Пузырно-влагалищный свищ — Клиника Биляка

Ректовагинальный свищ — свищ между просветами прямой кишки и влагалища.

Подробный обзор

Анатомия [ править | править код]

Париетальная брюшина спускается по задней поверхности матки и, достигая задней стенки влагалища, поднимается вверх, выстилая переднюю стенку прямой кишки. Карман, сформированный брюшиной при переходе с матки на прямую кишку, называется прямокишечно-маточным углублением. Латерально с обеих сторон углубление ограничено прямокишечно-маточными складками брюшины, направляющимися от шейки матки к прямой кишке. В основании складок лежит прямокишечно-маточная мышца, прикрепляющаяся к крестцу и прямой кишке, фиксируя матку[2].

Общие характеристики и виды ректовагинальных свищей

Свищ или фистула представляет собой патологически образованный канал, стенки которого выстланы эпителием. Он может образоваться на десне, между бронхами и легкими, но наиболее часто недуг поражает прямую кишку. Такие свищи называются ректовагинальными или кишечно-влагалищными.

Они являются своеобразным отверстием в перегородке между и прямой кишкой, размеры которого могут достигать от пары миллиметров до нескольких сантиметров. При этом выделения из влагалища способны проникать в прямую кишку, а газы и каловые массы высвобождаться через вагину. Учитывая, что в прямой кишке давление значительно выше, чем во влагалище, именно содержимое кишечника проникает во влагалище, а не наоборот.

В редких случаях патология носит врожденный характер, чаще приобретается в процессе жизни. В зависимости от локализации (места расположения) кишечно-влагалищные свищи классифицируются на:

  • Низкие – расположенные около самого края анального отверстия (не далее трех сантиметров)
  • Средние – образовавшиеся на расстоянии от трех до шести сантиметров от края ануса
  • Высокие – находятся далеко от края заднего прохода и могут выходить в матку

По этиологии ректовагинальные свищи могут быть посттравматичными, послеродовыми или послеоперационными. По виду выделяемого из них секрета, они подразделяются на: гнойные, каловые, слизистые или мочевые. Свищевой дефект формируется по различным причинам, именно от них зависят особенности развития, степень тяжести и клинические симптомы .

Симптомы ректоцеле и классификация

Заболевание развивается в несколько этапов, на каждом из них появляются симптомы определенного характера, связанные с изменениями функциональности прямой кишки.

Проблемы и степень дискомфорта изменяются в зависимости от стадии заболевания:

  1. На первой стадии больные жалуются на затрудненную дефекацию, которая возникает периодически. Появляется оно из-за того, что каловый комок попадает в выпячивание и остается в нем, несмотря на усиленные потуги. Справиться с проблемой помогает очистительная клизма и прием слабительных препаратов, однако проблема не исчезает, а болезнь прогрессирует.
  2. На второй стадии у больных появляется ощущение неполного опорожнения кишечника из-за того, что каловые массы задерживаются в выпячивании прямой кишки в больших объемах. Для полного опорожнения прямой кишки необходимо двухэтапная дефекация, а иногда и дополнительные манипуляции — нажатие на промежность или выталкивание калового кома рукой через заднюю стенку влагалища. Периодически могут беспокоить распирающие боли в прямой кишке, внизу живота или промежности, так как застой кала провоцирует воспалительные процессы в дистальном отделе толстой кишки. Из-за необходимости долго и сильно тужиться возникают сопутствующие проблемы — геморрой, анальные трещины, криптит. При ректоцеле 2 степени сложно обойтись без слабительных препаратов.
  3. При ректоцеле 3 степени описанные ранее симптомы дополняются выпадением части прямой кишки во влагалище и из половой щели. Больные жалуются на ощущение инородного предмета в половых путях, многочисленные ложные позывы к опорожнению прямой кишки. У них регулярно возникают инфекции половых путей, развивается опущение матки, недержание мочи. На этом этапе слабительные средства не помогают облегчить дефекацию, женщине приходится помогать процессу выхода калового кома надавливаниями на выпячивание.

Признаки, по которым можно определить ректоцеле, рассмотрены на рисунке ниже.

При отсутствии своевременной диагностики прогрессирует ректоцеле достаточно быстро. Заболевание переходит на следующую стадию за 2-3 года.

Симптомы свищей во влагалище

Симптоматика развития заболевания зависит от формы протекания фистулы. При мочеполовых устьях проявляется недержание мочи частичного или полного характера, ее излитие в область влагалища. Характерные признаки:

  • гиперимия влагалища;
  • отек тканей;
  • изменение эпидермиса в области ягодиц, промежности — раздражение, покраснение, язвенные очаги.

При развитии мочеполовых свищей с сохраненной функцией мочеиспускания и небольшом излитии мочи констатируется свищ как высокий или точечный. При иной локализации: середина влагалища или проксимальная область уретры, мочу невозможно удерживать внутри при любом положении тела, развитие заболевания приводит к постоянному болевому синдрому во влагалище и мочевике.

Симптомы проявления кишечно-влагалищных свищей определяются следующими признаками:

  • самостоятельное выпадение каловых масс: проявляется при крупных размерах устьев;
  • недержание газов: при наличии точечных свищей;
  • дефекация и выход газа через влагалище;
  • генитальный зуд, жжение.

При ректовагинальных свищах образовывается рубец (один или множество) задней стенки влагалища совместно с промежностью, дефект сфинктера прямой кишки, обмякающие миотические ткани таза.

Свищ во влагалище совместно с инфекцией и прогрессом воспалительного процесса характеризуется:

  • болью внизу живота;
  • болевым синдромом области паха с последующим переходом на крестцевидную зону, ректовагинальную перегородку;
  • гнойными выделениями из влагалища;
  • диареей с примесями гноя, слизи;
  • лихорадкой.

Симптоматика свища влагалища проявляется в болевом синдроме в области промежности, дискомфорте при интимных сношениях и в стадии покоя, возникновении или обострении кольпита, вульвита. Также присуще психоэмоциональное расстройство на почве хронической боли и общего дискомфортного состояния.

Разновидности заболевания

Мочеполовые свищи принято разделять по следующим характеристикам:

  • по происхождению (акушерские и гинекологические);
  • по патогенетическим особенностям (травматические, трофические, онкологические);
  • по месторасположению (пузырные, мочеточниковые, уретральные, комбинированные, сложные).

Современная систематизация везико-вагинальных свищей наиболее полно отображает характеристики фистул и является эффективным инструментом выбора оптимального хирургического вмешательства, прогнозирования особенностей послеоперационного периода. В основу классификации положены три ключевых критерия, позволяющие полностью описать свищ:   Протяженность фистулы.

В зависимости от расстояния между наружным и внутренним отверстием различают свищи длиной свыше 35, 26-35, 15-25, короче 15.   Диаметр свищевого канала. Показатель оценивается по максимальному поперечнику пузырно-влагалищной фистулы и может составлять до 15, 15-30, более 30.

Стадия рубцевания. Различают свищи без фиброза или с его начальными проявлениями, умеренным или тяжелым фиброзом, особыми обстоятельствами (послелучевыми изменениями и тд ). Также рекомендуется учитывать рубцовую деформацию органов, между которыми сформировался урогенитальный свищ.

Классификация патологии зависит от места расположения свищевого отверстия. Свищи бывают:

  • пузырно-влагалищными — соединение свищевым каналом полости мочевого пузыря и влагалища;
  • уретральные — свищевое отверстие образуется в мочеиспускательном канале;
  • пузырно-маточные — свищевое отверстие открывается в полости матки;
  • трубно-пузырчатые — отверстие открывается в полость труб матки;
  • яичниково-пузырчатые — открытие свищевого отверстия в яичники;
  • пузырно-шеечно-влагалищные — свищевое отверстие распространено через маточную шейку и открывается в полости влагалища.

Лечение свищей влагалища

Тактика лечения свищей влагалища зависит от основных характеристик свища, состояния окружающих его тканей, мышц тазового дна и сфинктера прямой кишки. Небольшие цистовагинальные фистулы могут зарубцеваться сами после консервативного лечения; точечные свищи уретры и мочевого пузыря можно закрыть электрокоагуляцией.

При большинстве мочеполовых фистул через 3 — 6 месяцев после повреждения, при стихании воспалительных процессов показано хирургическое иссечение рубцового поражения в области свища с последующим раздельным ушиванием дефектов стенки влагалища, мочевого пузыря или уретры с применением лоскутной пластики. В случае уретеровагинального свища выполняют уретероцистонеостомию. Острые ректовагинальные травмы экстренно ликвидируют в течение первых 18 часов: после предварительной обработки краев раны иссекают нежизнеспособные ткани около свища и ушивают послойно леваторы, стенки прямой кишки и влагалища.

Хирургическое вмешательство при сформированных свищах влагалища и прямой кишки определяется конкретной ситуацией и проводится влагалищным, промежностным или ректальным доступами, при значительном рубцовом поражении – лапаротомным. После иссечения рубцовой ткани и свищевого отверстия выполняют переднюю леваторопластику, при необходимости ее сочетают с вагинопластикой , при дефекте жома производят сфинктеропластику с последующим ушиванием дефектов кишки и влагалища. При рубцовом или гнойном процессе в области свища сначала на 2-3 месяца накладывают колостому для отведения каловых масс от зоны будущей операции.

Читайте также: 

Причины появления свищей во влагалище

При образовании врожденных свищей у девочек патология начинает проявлять себя после рождения, поэтому замечают ее практически сразу, реже – на 3 — 4 месяце жизни. Как правило, такие свищи достаточно успешно лечатся и впоследствии не дают рецидивов. Причинами образования подобных сообщений являются нарушения в развитии органов желудочно-кишечного тракта и влагалища. На каком-то этапе происходит неполное слияние клеток и протоков, в результате формируются свищи.

Что же касается формирования патологических фистул у женщин репродуктивного периода, они носят приобретенный характер. Этому способствует очень тесное расположение органов малого таза, часто они отделяются друг от друга только с помощью небольшой соединительнотканной перегородки. Влагалище граничит сзади с прямой кишкой. Спереди – с уретрой, мочевым пузырем и мочеточниками. Также к влагалищу могут подходить петли тонкого и толстого кишечника. Между всеми этими частями могут образовываться свищи.

Послеродовые травмы

Это одна из частых причин формирования свищей у молодых девушек. Как правило, роды у них протекают сложно, длительно, с многочисленными разрывами или с применением дополнительных техник (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и т.п.). При этом в большинстве случаев свищи формируются после ушивания задней стенки влагалища и при разрывах 3 и 4 степени промежности.

Патологические соустья после родов могут образоваться и без предшествующих травм. Иногда для их формирования достаточно длительного нахождения плода в одной плоскости. При этом происходит чрезмерное сдавление тканей, их ишемия, а затем некроз и, как итог, свищи.

Факторами риска для формирования травм родовых путей и в последующем патологических фистул являются следующие:

  • несоответствие размеров таза женщины и параметров ребенка;
  • крупный и гигантский плод;
  • первичная или вторичная слабость родовой деятельности;
  • стремительные роды;
  • неправильное предлежание плода;
  • длительный безводный промежуток (плодный пузырь является своеобразной «подушкой» между малышом и органами малого таза у женщины, в результате на них оказывается не такое сильное давление).

Послеродовые свищи достаточно эффективно поддаются лечению. Все дело в особенности строения. Как правило, входное и выходное отверстие находится на одном уровне во влагалище и прямой кишке, поэтому некоторые осложнения развиваются очень редко (такие как затеки, абсцессы ректовагинальной области и т.п.). Это же касается и большинства свищей, которые образуются после оперативных вмешательств.

Совершенно обратная картина при травмах по типу «падения на кол». Здесь свищевой ход имеет множество разветвлений и отклонений, часто образуются затеки, абсцессы и т.п. Они склонны рецидивировать даже после радикального лечения.

Свищи после оперативных вмешательств

Другие операции на органах малого таза могут приводить также к образованию свищевых ходов. К ним относятся:

  • Вмешательства по поводу пролапса гениталий, недержания мочи. В ходе подобных операций происходит отслоение тканей влагалища от близлежащих структур. А очень тесное расположение часто приводит к случайному травмированию или прошиванию.
  • Надвлагалищные ампутации матки и экстирпации. Чаще после таких операций свищи развиваются между петлями кишечника и влагалищем у тех женщин, которые страдают болезнью Крона, язвенным колитом и т.п.
  • После удаления кист влагалища.

Свищи после воспалительных процессов в малом тазу

Различные воспалительные процессы в малом тазу при неадекватном лечении или вообще его отсутствии могут приводить к образованию свищей. Чаще всего это следующие заболевания:

  • парапроктиты и проктиты,
  • осложнения анальных трещин,
  • дивертикулиты и некоторые другие.

Прочие причины появления свищей

Свищи могут образовываться после других патологических состояний. Поэтому при обнаружении подобных ложных ходов также необходимо исключать следующие моменты:

  • злокачественные опухоли аноректальной области (в том числе прямой кишки);
  • недавно пройденные курсы лучевой терапии на эту зону;
  • травмы, полученные при половых контактах (в том числе при изнасиловании);
  • химические или термические ожоги и т.п.

Что такое Прямокишечно-влагалищные свищи травматического генеза

Прямокишечно-влагалищные свищи наиболее часто формируются в результате акушерской травмы — разрыва промежности III степени в родах крупным плодом, в тазовом предлежании, при наложении акушерских щипцов, плодоразрушающих операциях.

Что провоцирует Прямокишечно-влагалищные свищи травматического генеза

Возможно возникновение прямокишечно-влагалищных свищей вследствие гинекологических, проктологических операций, насильственной травмы, реже как осложнение гнойного парапроктита.

Симптомы Прямокишечно-влагалищных свищей травматического генеза

Наиболее часто прямокишечно-влагалищные свищи травматического генеза бывают низкого и среднего уровней, располагаются на задней или заднебоковой стенке влагалища и открываются в анальном канале или области сфинктера прямой кишки. При точечных свищах больных беспокоит непроизвольное отхождение газов из влагалища, при свищах больших размеров — недержание газов и кала, жжение, зуд во влагалище вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг свища и кольпита. Прямокишечно-влагалищные свищи часто сочетаются с грубой рубцовой деформацией промежности и задней стенки влагалища, несостоятельностью тазового дна и сфинктера прямой кишки.

Читайте также:  Восстановление после операции на кишечнике

Высокие прямокишечно-влагалищные свищи образуются на 7- 9-е сутки после гинекологических или проктологических операций вследствие несостоятельности швов на кишке и проявляются отхождением газов и кала из влагалища, болями внизу живота, лихорадкой, интоксикацией, обильными гнойными выделениями из влагалища. Свищевой ход располагается в инфильтрате.

Диагностика Прямокишечно-влагалищных свищей травматического генеза

Для диагностики свища применяют осмотр влагалища с помощью зеркал, ректовагинальное двуручное исследование, зондирование свищевого хода. При осмотре необходимо определить локализацию свищевого хода во влагалище, состояние тканей вокруг него, выраженность Рубцовых изменений стенки влагалища, промежности, анальной области. Влагалищное исследование позволяет уточнить расположен ли свищевой ход в инфильтрате, каковы его размеры, консистенция, возможность абсцедирования, состояние органов малого таза. Зондирование выявляет направление свищевого хода и его отношение к сфинктеру прямой кишки. Локализацию свища уточняют при ректороманоскопии.

Фистулография необходима при прямокишечно-влагалищных свищах, чтобы проследить все разветвления свищевого хода.

Лечение Прямокишечно-влагалищных свищей травматического генеза

Выбор метода лечения основан на совокупности основных характеристик свища, окружающих его тканей, анатомической и функциональной состоятельности мышц тазового дна и сфинктера прямой кишки.

При прямокишечно-влагалищных свищах низкого и среднего уровней показано хирургическое лечение. При прямокишечно-влагалищных свищах высокого уровня предпочтительна консервативная тактика: высокие клизмы, мазевые тампоны во влагалище, местная санация влагалища, общеукрепляющая, иммуностимулирующая терапия.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Прямокишечно-влагалищные свищи травматического генеза

Гинеколог

Как лечить патологию?

Избавиться от ректовагинального свища можно только путем хирургического вмешательства. Если с момента повреждения ректально-вагинальной перегородки прошло не более 18 часов, целостность перегородки восстанавливают ушиванием раны при одновременном иссечении ее краев. Лечение полностью сформированных свищей довольно сложная.

При множестве разработанных методик, чаще всего от дефекта тканей избавляют следующие операции:

Название оперативного вмешательства Краткие сведения о сути хирургического процесса
Аллотрансплантация Рубцовую ткань иссекают вместе со свищевым соустьем. В качестве заплаты используют собственную ткань пациентки либо коллагеновый аналог.
Использование пробок Устье свищевого канала закрывают обтуратором из коллагеновых волокон. Биологическую пробку фиксируют швами в просвете прямой кишки.
Применение титановых клипс Ориентируясь на прогрессивные технологии, стенки свища в прямокишечно-влагалищной перегородке сдавливают при помощи титановой клипсы, не причиняющей боль.

По случаю имеющегося гнойного воспаления оперативное вмешательство откладывается на 2-3 месяца для угасания воспалительного процесса. Для удаления каловых масс на переднюю часть брюшной стенки накладывают колостому, формируя хирургическим методом искусственный задний проход. Таким образом, нижние отделы кишечника выключаются, излечивается местное воспаление, а свищи часто рассасываются самостоятельно без проведения операции.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
  • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Врожденное или приобретенное патологическое сообщение между полостями прямой кишки и влагалища. Проявляется отхождением газов, слизи и кала через влагалище, болями в области промежности, болезненностью при половом акте, дизурическими расстройствами. Для диагностики используют влагалищный осмотр, ректовагинальное обследование, ректороманоскопию, фистулографию. Лечение может быть только оперативным с иссечением и/или замещением дефекта прямокишечно-вагинальной перегородки собственными тканями пациентки, коллагеновой заплатой или пробкой.