Особенность субарахноидального кровоизлияния головного мозга

Субарахноидальное кровоизлияние, симптомы которого редко проявляются сразу, невозможно диагностировать самостоятельно. Тем не менее, это одно из самых опасных повреждений головного мозга именно из-за достаточно позднего проявления симптомов. Поэтому человека с травмой головы нужно как можно быстрее отвезти в больницу – без МРТ диагностировать и вылечить субарахноидальную гематому невозможно.

МЕХАНИЗМЫ ОБРАЗОВАНИЯ

ТСАК рассматривают, как результат непосредствен­ного повреждения сосудов, располагающихся в субарахноидальном пространстве (артериальных или венозных веточек, мельчайших пиальных арте­рий), покрывающем на всем протяжении поверх­ность мозга. Излившаяся в субарахноидальное пространство кровь распро­страняется по ликвороносным каналам, субарахноидалъным ячеям, цистернам. При этом происхо­дит удаление значительного количества излившейся крови с оттекающим из субарахноидального про­странства ликвором.В ряде случаев ТСАК обусловлены артериаль­ным кровотечением в зонах массивных ушибов мозга.

Другим пусковым механизмом ТСАК может яв­ляться комплекс тяжелых вазомоторных нарушений, сопровождающих течение ЧМТ.

Причины субарахноидального кровоизлияния

В 70-85% случаев субарахноидальное кровоизлияние является следствием разрыва сосудистой аневризмы. При наличии аневризмы сосудов головного мозга вероятность ее разрыва составляет от 1% до 5% в год и от 10% до 30% в течение всей жизни. К заболеваниям, часто сопровождающимся наличием церебральной аневризмы, относятся: синдром Элерса — Данлоса, факоматозы, синдром Марфана, аномалии виллизиева круга, коарктация аорты, врожденная геморрагическая телеангиэктазия, поликистоз почек и др. врожденные заболевания. Артериовенозные мальформации головного мозга (церебральные АВМ) обычно приводят к кровоизлиянию в желудочки мозга или паренхиматозно-субарахноидальному кровотечению и редко бывают этиофактором изолированного САК.

Субарахноидальное кровоизлияние травматического генеза происходит при ЧМТ и обусловлено ранением сосудов при переломе черепа, ушибе головного мозга или его сдавлении. Примером подобного САК может служить субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное родовой травмой новорожденного. Факторами риска САК новорожденного являются узкий таз у роженицы, стремительные роды, переношенная беременность, внутриутробные инфекции, крупный плод, аномалии развития плода, недоношенность.

Субарахноидальное кровоизлияние может возникать вследствие расслоения позвоночной или сонной артерии. В подавляющем большинстве случаев речь идет о расслоении экстракраниальных отделов позвоночной артерий, распространяющемся в ее интрадуральный участок. Редкими факторами САК выступают миксома сердца, церебральная опухоль, васкулит, ангиопатия при амилоидозе, серповидно-клеточная анемия, различные коагулопатии, антикоагулянтное лечение.

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

Наряду с непосредственными причинами возникновения САК выделяют способствующие факторы: артериальную гипертензию, алкоголизм, атеросклероз и гиперхолестеринемию, курение. В 15-20% САК установить причину кровоизлияния не удается. В таких случаях говорят о криптогенном характере САК. К таким вариантам относится неаневризматическое перимезэнцефалическое доброкачественное субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровотечение происходит в цистерны, окружающие средний мозг.

Классификация субарахноидального кровоизлияния

В соответствии с этиофактором субарахноидальное кровоизлияние классифицируется на посттравматическое и спонтанное. С первым вариантом зачастую сталкиваются травматологи, со вторым — специалисты в области неврологии. В зависимости от зоны кровоизлияния различают изолированное и сочетанное САК. Последнее, в свою очередь, подразделяется на субарахноидально-вентрикулярное, субарахноидально-паренхиматозное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

Читайте также:  Как проявляется воспаление кишечника и методы лечения

В мировой медицине широко применяется классификация Фишера, основанная на распространенности САК по результатам КТ головного мозга. В соответствии с ней выделяют: класс 1 — кровь отсутствует, класс 2 — САК толщиной менее 1мм без сгустков, класс 3 — САК толщиной более 1 мм или с наличием сгустков, класс 4 — преимущественно паренхиматозное или желудочковое кровоизлияние.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Проводится базисная терапия, на фоне которой осуществляется специфическое лечение. Базисная терапия САК представляет собой мероприятия по нормализации сердечно-сосудистой и дыхательной функций, коррекции основных биохимических констант. С целью уменьшения гидроцефалии при ее нарастании и купирования церебрального отека назначается мочегонная терапия (глицерол или маннитол). При неэффективности консервативной терапии и прогрессировании отека мозга с угрозой дислокационного синдрома показана декомпрессивная трепанация черепа, наружное вентрикулярное дренирование.

В базовую терапию также входит симптоматическое лечение. Если субарахноидальное кровоизлияние сопровождается судорогами, включают антиконвульсанты (лоразепам, диазепам, вальпроевую к-ту); при психомоторном возбуждении — седативные средства (диазепам, дроперидол, тиопентал натрия); при многократной рвоте — метоклопрамид, домперидон, перфеназин. Параллельно осуществляют терапию и профилактику соматических осложнений.

Пока субарахноидальное кровоизлияние не имеет эффективных консервативных способов специфического лечения, позволяющих добиться остановки кровотечения или ограничения количества излившейся крови. В соответствии с патогенезом специфическая терапия САК направлена на минимизацию ангиоспазма, предупреждение и терапию церебральной ишемии. Стандартом терапии является применение нимодипина и ЗН-терапия. Последняя позволяет поддерживать гиперволемию, управляемую гипертензию и гемодилюцию, в результате чего оптимизируются реологические свойства крови и микроциркуляция.

Специфическое хирургическое лечение САК оптимально в первые 72 ч. Оно проводится нейрохирургом и направлено на исключение разорвавшейся аневризмы из кровотока. Операция может состоять в клипировании шейки аневризмы или эндоваскулярном введении заполняющего ее полость баллон-катетера. Эндоваскулярная окклюзия предпочтительней при нестабильном состоянии пациента, высоком риске осложнений открытой операции, раннем ангиоспазме. При декомпенсации церебрального ангиоспазма возможно стентирование или ангиопластика спазмированного сосуда.

Прогноз субарахноидального кровоизлияния

В 15% субарахноидальное кровоизлияние заканчивается смертельным исходом еще до оказания медпомощи. Летальность в первый месяц у больных САК достигает 30%. При коме смертность составляет около 80%, при повторных САК — 70%. У выживших пациентов зачастую сохраняется остаточный неврологический дефицит. Наиболее благоприятен прогноз в случаях, когда при ангиографии не удается установить источник кровотечения. По всей видимости, в подобных случаях происходит самостоятельное закрытие сосудистого дефекта вследствие его малой величины.

Вероятность повторного кровоизлияния каждый день первого месяца держится на уровне 1-2%. Субарахноидальное кровоизлияние аневризматического генеза повторяется в 17-26% случаев, при АВМ — в 5% случаев, при САК другой этиологии — намного реже.

Как проводится лечение?

Неотложная помощь человеку с подобным кровотечением может оказываться только медиками при помощи внутривенных инъекций с целью уменьшения возбуждения и головной боли. Введение любых медикаментов самостоятельно может усугубить ситуацию (например, аспирин больным противопоказан).

При появлении подозрений на кровотечение больной должен быть обязательно доставлен в больницу. Терапевтические действия должна начать осуществлять бригада скорой помощи на догоспитальном этапе. Субарахноидальное кровоизлияние смертельно в 50% случаев, а треть пациентов умирает в карете скорой помощи.

Читайте также:  Туберкулема легких — что это такое и чем она опасна?

Больного доставляют в неврологическое, нейрохирургическое отделение или реанимацию.

После установки или подтверждения диагноза пациенту назначают препараты, повышающие свертываемость крови и лекарства снижающие артериальное давление.

Медикаментозное лечение включает в себя первичный этап (остановка кровотечения) и устранение головной боли.

В случае если протекание болезни сопровождается судорогами или припадками, медикаменты могут использоваться для ослабления этих проявлений заболевания.

Как проводится лечение?

Во время медикаментозного лечения назначают препараты:

  • уменьшающие спазмы артерий;
  • слабительные и мочегонные (способствуют уменьшению водянки головного мозга);
  • обезболивающие;
  • уменьшающие судороги;
  • противорвотные;
  • транквилизаторы.

Операции на головном мозге проводятся в случае, если внутримозговое кровоизлияние вызвано аневризмой, а также, при массивном кровоизлиянии в мозг, характеризующемся нарушением сознания, утратой речевой и двигательной функции (в этом случае происходит удаление гематомы).

Существует два вида хирургического вмешательства:

  • Нейрохирургическое клипирование. Операция заключается в накладывании на аневризму металлической клипсы, которая будет предотвращать разрастание и разрывы. Операция проводится на открытом мозге под общей анестезией, в случае аневризмы средней мозговой артерии (окклюзия имеет большие риски, так как доступ к артерии затруднен).
  • Эндоваскулярная окклюзия. Операция заключается во введении внутрь аневризмы спирали, которая так же, как и скоба, предотвращает разрастание и разрывы. Операция проводится на закрытом мозге (спираль вводят через катетер, который ведут от бедренной артерии через сонную и позвоночную артерии до аневризмы) и под общей анестезией. Данный вид хирургического вмешательства проводится чаще, особенно в случаях, когда состояние пациента нестабильно и операции на открытом мозге могут его ухудшить. Также, предпочтение отдается окклюзии при аневризме базилярной артерии и задней мозговой артерии, так как клипирование в этом случае невозможно.

В случае аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии могут проводиться обе операции.

Хирургическим вмешательством также можно назвать удаление гематомы через отверстия в черепе. Операция производится только в случае, если сгусток крови находится на поверхности.

Причины ошибочного диагноза САК

Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга чаще всего связывают с разрывом аневризмы, для которой характерно выпячивание кровеносного сосуда, возникающее в следствие слабости сосудистой стенки. В процессе прохождения плазмы по сосуду повышается давление, оно отрицательно действует на ослабленную стенку.

Такие сбои чаще локализуются в местах ответвления сосудов от основного ствола. Разрыв сосуда провоцирует субарахноидальное кровотечение. Последствия расстройства очень серьезные, все будет зависеть от возраста человека, степени поражения головного мозга.

Такого рода кровоизлияние может быть травматического или нетравматического (спонтанного) характера

Травматическое

Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга в 60% случаев обнаруживается при повреждениях в области головы, его можно диагностировать во время проведения компьютерной томографии.

Патогенез такого рода отклонения имеет три стадии течения:

  • излившаяся кровь распространяется по ликворным каналам, увеличивая объем жидкости;
  • кровь в ликворе сворачивается, ее сгустки перекрывают канал и усугубляют симптоматику;
  • состояние осложняется воспалительными процессами.

Последствия такого состояния предугадать невозможно. Прогноз зависит от скорости проведения хирургических процедур.

Спонтанное

Субарахноидальное кровоизлияние нетравматического характера встречается на 85% чаще, чем травматического. В этом случае аневризма обычно возникает в виллизиевом круге. В ослабленной области артериальной стенки обнаруживается выпячивание, напоминающее мешотчатую форму. Основным местом локализации являются участки разветвления сосудистой сети, где кровяной поток создает высокую турбулентность.

Читайте также:  Возможность и последствия удаления поджелудочной железы

В 20 % случаев у пациентов после исследования не выявляется аневризма. С большей долей вероятности обнаруживается перимезенцефальное кровоизлияние с невыясненным источником. Причины его возникновения:

  • болезни сосудов спинного мозга;
  • артериовенозные мальформации;
  • наркотическая зависимость;
  • серповидно-клеточная анемия;
  • проблемы со свертываемостью крови;
  • бесконтрольный прием антикоагулянтов.

Чаще разрывы случаются с мелкими сосудами, намного реже такая же картина наблюдается с крупными.

Основные факторы

Какие провоцирующие факторы, способствующие возникновению субарахноидального кровоизлияния, можно выделить? В отдельных случаях возникновение СКА связывают с:

  • миксомой сердца;
  • церебральной опухолью;
  • васкулитом;
  • ангиопатией, которая обнаруживается при амилоидозе;
  • серповидно-клеточной анемией;
  • коагулопатией;
  • антикоагулянтным лечением.

Риску развития заболевания подвергаются люди, склонные к: артериальной гипертензии, ожирению, алкоголизму, атеросклерозу, курению и гиперхолестеринемии. Если причина появления патологии не установлена, то стоит говорить о криптогенном характере САК.

  • Трудности с оценкой спектра клинических проявлений субарахноидального кровоизлияния
  • Трудности оценки пациентов с головной болью «предвестником» (сильная, внезапная головная боль с необычными характеристиками)
  • Трудности, вызванные с успешными купированием головной боли анальгетиками или самостоятельным разрешением приступа
  • Переоценка значимости классических клинических проявлений, что приводит к постановке неправильного диагноза: Вирусная инфекция: менингит или гастроэнтерит
  • Мигрень или головная боль напряжения
  • Синусовая головная боль
  • Боль в шее (реже, боль в спине)
  • Психические заболевания
  • Переоценка значимости вторичной черепно-мозговой травмы (вызванной синкопальным состоянием)
  • Переоценка значимости отклонений на электрокардиограмме
  • Переоценка значимости повышения артериального давления
  • Недостаточность знаний о клинических симптомах аневризм до разрыва
  • Трудности с пониманием ограничений компьютерной томографии
  • Снижение чувствительности с течением времени от начала головной боли до проведения исследования
  • Ложно-отрицательные результаты при небольшом объёме кровоизлияния
  • Факторы, связанные с оценкой результатов исследования (различия в квалификации врача, оценивающего результаты визуализации)
  • Технические факторы (различия в толщине среза с основания мозга, артефакты, связанные с движением)
  • Ложно-отрицательные результаты при гематокрите менее 30%
  • Трудности при выполнении люмбальной пункции и правильной интерпретации результатов исследования
  • Трудности при выполнении люмбальной пункции у пациентов с отрицательными, противоречивыми или неубедительными результатами по данными компьютерной томографии
  • Трудности с пониманием того, что ксантохромия может отсутствовать на очень ранних стадиях ({amp}lt;12 часов после кровоизлияния) и на очень поздних ({amp}gt;2 недель после кровоизлияния)
  • Трудности различения «путевой» крови и истинных признаков субарахноидального кровоизлияния
  • Проведение диагностики и оказание первой помощи

    Врач оценивает состояние пациента и назначает проведение компьютерной томографии. С помощью КТ:

    • выявляется участок, где произошло излияние крови;
    • получаются данные о ликворной системе;
    • проверяется, есть ли отек мозга.
    Проведение диагностики и оказание первой помощи

    Высокоточная КТ-ангиография позволяет выяснить, где источник кровотечения. Отрицательные результаты КТ связывают с незначительными объемами кровоизлияния. Также они бывают при проведении диагностики в поздние сроки.

    При получении отрицательных результатов назначают люмбальную пункцию и исследование цереброспинальной жидкости. О САК свидетельствует увеличивающаяся концентрация эритроцитов.

    Если заболевание возникло из-за аневризмы, то проводится ангиография сосудов. В них вводят рентгеноконтрастное вещество и делают рентген-снимки. На поврежденных участках проводят эндоваскулярную операцию.

    Проведение диагностики и оказание первой помощи

    Первая помощь направляется на то, чтобы стабилизировать состояние больного. Его нужно доставить в больницу при появлении первых симптомов.

    Проводится лечение, направленное на остановку кровотечения и устранение его источника. Важно предупредить развитие осложнений и появление рецидивов.

    Проведение диагностики и оказание первой помощи