Лапароскопия в гинекологии, что. Применение лапароскопии в гинекологии

Применение метода в гинекологии

Основными показаниями к назначению лапароскопии считаются женские патологии и заболевания маточных труб, которые оборачиваются женским бесплодием. Непроходимость труб (маточных и фаллопиевых) препятствует оплодотворению, угрожает кровотечениями. В этом случае, самым надежным средством диагностики становится лапароскопия с хромотубацией.

По утверждению медицинских специалистов, лапароскопия при беременности не вредит вынашиванию ребенка, если операцию проводит опытный хирург. Оперативное вмешательство беременным назначают для диагностики следующих распространенных патологий:

• признаков острого аппендицита;
• непроходимости тонкого кишечника;
• симптомов острого холецистита при наличии камней.

Наиболее благоприятным периодом для проведения недолгой манипуляции считается второй триместр, когда завершается процесс формирования органов и систем плода. Ранние сроки беременности нежелательны для проведения лапароскопии из-за угрозы нарушения целостности плода. Главное преимущество эндовидеохирургии по сравнению с методами классической хирургии заключается в минимальном риске преждевременных родов.

Показания и противопоказания к применению

Под наркозом возможно добиться глубокого обезболивания, расслабить мышечные волокна брюшины, а также обеспечить доступ для проведения аппаратной ИВЛ.

Может применяться эпидуральная анестезия или комбинированное обезболивание, которое предполагает сочетание регионарного обезболивания с внутривенной седацией. Такой вид обезболивания уместен при выраженной тревожности или страха перед предстоящим вмешательством (например, при гинекологических операциях).

Противопоказания к проведению общего наркоза:

• психоневрологические заболевания в острой стадии;
• недавно пережитый инфаркт миокарда;
• острый коронарный синдром;
• декомпенсированная сердечная недостаточность;
• серьезные заболевания дыхательных путей.

А местное обезболивание не проводят, если в прошлый раз проявилась аллергическая реакция на введение местного анестетика.

Восстановление после операции лапароскопии

Реабилитационный период после такого вмешательства протекает гораздо быстрее и легче, чем после открытой хирургии. Особенности восстановления:

1. Госпитализация при лапароскопии длится около суток после манипуляции, иногда может удлиняться при возникновении каких-либо осложнений. Выписка производится по данным ультразвуковой диагностики.
2. Если пациентку беспокоят боли после лапароскопии яичника или другого органа, то назначают обезболивающие препараты. Неприятные ощущения связаны с заживлением послеоперационных ран и не являются осложнениями. Также после лапароскопии может болеть живот в течении нескольких дней, поэтому в первое время лучше ограничить физические нагрузки.
3. На полмесяца после лапароскопии питание должно исключать тяжелые продукты и строго запрещается употреблять спиртное.
4. Нужно соблюдать аккуратность в проведении гигиенических водных процедур. Купаться можно, но только в душе. При этом растирать не до конца зажившие швы мочалкой запрещено.
5. Для тех, кто не знает, как обрабатывать швы после лапароскопии: на протяжении 10 дней после операции нужно использовать растворы зеленки и марганцовки.
6. До тех пор, пока не заживут послеоперационные швы, нужно отказаться от обтягивающей одежды, чтобы не создавалось давление на область раны.
7. Месячные после лапароскопии яичников первый раз будут очень болезненными и с обильными выделениями, что является нормой.

Виды лапароскопических операций и показания к ним

Лапароскопия брюшной полости бывает 2 видов: диагностическая и лечебная, а также может быть плановой и экстренной.

Плановая манипуляция проводится при:

Новообразования на почке также удаляются лапараскопическим методом.

Экстренная имеет следующие показания:

• эктопическая беременность;
• кровоизлияние или инфаркт яичника;
• перекрут или разрыв ножки опухолевого процесса;
• дифференциальная диагностика между острым хирургическим или гинекологическим заболеванием;
• воспаления органов брюшины, малого таза.

Осложнения после лапароскопии: виды, их причины и симптомы, как избежать спаек

Несмотря на то, что этот распространенный хирургический метод очень широко применяется в наши дни, иногда случаются различные осложнения после лапароскопии. Конечно, они бывают не такими выраженными, как после полостной операции, но нужно знать о них.

Обычно операция проходит вполне благополучно и приводит к очень быстрому восстановлению здоровья пациента. Сокращение периода реабилитации становится возможным благодаря тому, что лапароскопия является малоинвазивным способом и не причиняет выраженного травмирования внутренних тканей. Разрез бывает очень небольшим, из-за чего он быстро заживает и редко подвергается инфицированию.

Возможные осложнения после лапароскопии

Подобный вид хирургического вмешательства осуществляется при необходимости удаления внутреннего органа или патологически измененной его части.

Для его проведения специалист делает небольшой разрез и пропускает внутрь троакары и лапароскоп, посредством которых и проводится операция. В некоторых случаях этот метод применяют также в качестве диагностического.

Наиболее часто он используется в гинекологии для полного сохранения возможности молодых женщин к деторождению. С помощью такой операции удаляются спайки, кисты, доброкачественные новообразования. Лапароскопия позволяет ликвидировать последствия внематочной беременности и восстановить трубную проходимость.

Но более сложные негативные последствия проведения лапароскопии обычно подразделяются на ранние и поздние.

К первой группе относится:

• боль;
• диспепсические явления;
• метеоризм;
• мигрень;
• отечность;
• тошнота;
• аллергическая реакция;
• затруднения дыхания и др.

• Немедленной медицинской помощи требует понос после лапароскопии, возникновение рвоты, выраженная гипертермия или слишком сильная боль в течение первых суток после хирургического вмешательства.
• У пациента иногда начинают гноиться швы, присоединяется инфекция или развивается воспалительный процесс.
• К поздним осложнениям чаще всего относятся тромбоэмболия, склерозирование сосудов, кровотечения.

Основные виды осложнений, их причины и симптомы

Наиболее часто встречаются осложнения проведения хирургических вмешательств, связанные с влиянием на легочную, сердечную и сосудистую системы.

Если была применена лапароскопия, то последствия чаще всего возникают в виде нарушений:

• обмена веществ;
• работы сердца;
• системного кровотока;
• в функционировании ЦНС;
• дыхания из-за изменений в работе диафрагмы и др.

1. Нередко отмечается гематома после лапароскопии, развитие воспаления легких, гипоксия тканей, изменения водно-солевого баланса, сильная отечность ног, пневмоторакс, сосудистая недостаточность.
2. Очень часто у пожилых пациентов возникает обострение варикозной болезни вен, тромбоз, нарушения кровоснабжения нижних конечностей.
3. Люди, страдающие кардиопатологией, иногда подвергаются осложнениям после лапароскопии в виде приступов ишемической болезни сердца или стойкой гипертензии.
4. В зоне риска находятся пациенты, перенесшие продолжительные хирургические вмешательства в области живота с увеличением внутрибрюшного давления, нарушающего общие функции внутренних органов и кровообращения тканей.
5. Основными факторами, приводящими к осложнениям, становятся:

1. Аллергия на анестезию.
2. Нарушение требований асептики.
3. Несоблюдение пациентом назначений хирурга.
4. Недостаточность обзора операционного поля.
5. Развитие воспаления.
6. Сбой в работе аппаратуры.
7. Высокая сложность лапароскопии.
8. Ошибки при проведении операции.
9. Низкая квалификация медицинского персонала.

По отзывам пациентов, чаще всего осложнения характеризовались развитием определенной клинической картины. Наиболее часто наблюдался выраженный болевой синдром, дискомфорт в области послеоперационной раны, резкое повышение температуры тела, сильная сонливость.

• Обычно симптоматика сопровождается потливостью, покраснением лица, общей слабостью, болью в наложенных швах, образованием воспалительного экссудата или даже гноя.
• Часто возникает сильная мигрень, тошнота и даже спутанность сознания.

Профилактика осложнений после лапароскопии

Особенного внимания требует состояние пациента в послеоперационный период, продолжающийся до шести суток и обычно проходящий в больнице. Если не наблюдается никаких осложнений, то человека выписывают домой под наблюдение врача поликлиники.

Швы, как правило, удаляют спустя семь-десять суток. Некоторые виды материалов способны рассасываться в тканях сами собой.

Для полной реабилитации обычно необходимо не меньше месяца. За подобный период пациент полностью восстанавливает трудоспособность и врач обычно снимает все ограничения.

Но до этого нужно строго соблюдать все рекомендации к режиму дня и питанию выздоравливающего.

После операций, проведенных на брюшной полости, нужно строго соблюдать определенную диету.

Почему кольпоперинеолеваторопластику лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике?

• Наши специалисты одними из первых в стране начали заниматься проблемами опущения и выпадения внутренних половых органов, а в 1997 г. разработанная в нашей клинике уникальная методика хирургического лечения была отмечена дипломом Ассоциации колопроктологов.
• Сегодня существует около 200 видов модификаций оперативного лечения, наши хирурги в совершенстве владеют каждой методикой в рамках своей специализации.
• В нашем Центре в ходе одной операции возможна также коррекция других гинекологических патологий (миомы, аденомиоза, спаек, кист и др.).

Лапароскопическая спленэктомия: подготовка пациента, расположение участников операции

4304

• Для получения в полной мере всех преимуществ лапароскопического способа спленэктомии следует выполнить три условия:
• 1) тщательно отобрать пациентов, нуждающихся в удалении селезенки;
• 2) отлично знать анатомию данной области;
• 3) точно выполнить саму операцию.

Лучше всего оперировать пациентов с нормальными размерами селезенки (около 11 см в длину) или с ее умеренным (11-20 см) увеличением (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Ходжкина).

Это связано с анатомически затрудненным лапароскопическим доступом к данному органу. Размеры селезенки устанавливаются при предоперационном ультразвуковом обследовании. Когда селезенка значительно увеличена, бывает трудно локализовать ее верхний полюс.

В этих случаях может помочь компьютерная томография. 

Чрезмерно увеличенная селезенка, заполняющая левый верхний квадрант брюшной полости, создает непреодолимые трудности в плане технически точного и безопасного выполнения операции.

Когда лапароскопическая спленэктомия только начинала применяться, некоторые специалисты предлагали производить предоперационную эмболизацию или дистальное клеммирование селезеночной артерии, чтобы уменьшить кровопотерю и опасность неконтролируемого кровотечения. 

Эмболизация выполнялась при помощи микроспиралей и ее целью было прекращение кровообращения в 80% селезеночной паренхимы (Poulin). При этом старались сохранить кровоток в большой артерии поджелудочной железы.

Для составления плана операции важна информация об особенностях кровообращения селезенки, полученная путем ангиографии. Эмболизация артерии в ряде случаев сопровождалась болями, поэтому ее проводили утром в день операции.

Вероятно, в связи с возросшим опытом выполнения самой операции уменьшился прежний энтузиазм в отношении эмболизации.

На ранних этапах выполнения лапароскопических спленэктомий использовалось положение супинации. От него перешли к право-латеральной декубитальной позиции, подобной той, которая используется при левой латеральной торакотомии (рис. 1).

В положении супинации легче проводить ревизию с целью обнаружения добавочных селезенок, поэтому многие хирурги начинают операции по поводу гематологических заболеваний в положении супинации, а уже затем поворачивают пациента.

Операционный стол раскладывается под небольшим углом, что позволяет расширить пространство между реберной дугой и гребнем подвздошной кости. Дополнительно стол наклоняется в положение обратного Тренделенбурга и пациент слегка поворачивается кпереди. 

Рис. 1.

Пупок является местом инсуфляции и установки первого порта. Используется телескоп с углом обзора 30-45°. Четыре дополнительных порта располагаются по дуге соответственно передне-латеральному краю реберной дуги (рис. 2).

Последний, четвертый порт устанавливается по задне-подмышечной линии после мобилизации селезеночного угла поперечно-ободочной кишки.

При таком положении пациента органы брюшной полости отходят от селезенки и она остается, поддерживаемая связками, соединяющими ее с диафрагмой и почкой (рис. 3).

Рис. 2.

Рис. 3.

Винд Г. Дж. 

Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Особенности восстановления после операции

Лапароскопию начинают с маленького разреза чуть ниже пупка, через который в брюшную полость вводят специальную иглу или канюлю. Затем с целью создания пространства, необходимого для удобной работы хирурга, брюшную полость наполняют углекислым газом. Для введения вспомогательного инструментария на передней брюшной стенке дополнительно проводится еще 1-4 небольших разрезов. После этого хирург вводит в брюшную полость маленькую видеокамеру и под её контролем выполняет необходимое исследование/операцию.

— кровотечение 1,6-3,1 на 1 000 лапароскопий;

— повреждение сосудов 30 на 10 000 лапароскопий;

— внутриабдоминальные осложнения 85 на 10 000 лапароскопий;

— преходящая боль в плече или груди в 30% лапароскопий из-за остаточного газа или раздражения брюшины;

— фатальный исход 1,7-10,8 случая на 100 000 лапароскопий.

После лапароскопии больную оставляют приходить в сознание в операционной либо отвозят в палату. Решение принимает врач, который проводил операцию. Будучи в сознательном состоянии, больная постепенно возвращается к активной жизни. Доктора «ЭКО» настоятельно рекомендуют не лежать после лапароскопии более 4 часов. Минимальная двигательная активность способствует нормализации кровообращения.

Какой период времени нужно находиться под наблюдением врачей? Если не выявлено ни одно серьёзное последствие, тогда – около 3 дней. После этого пациентка восстанавливает силы дома. Вернуться к былой жизни можно по истечении недели после лапароскопии. Однако физическую активность нужно ограничить! Около 2–3 недель нельзя носить тяжести и выполнять упражнения, особенно те, что направлены на укрепление мышц пресса.

Что разрешают кушать в отделениях гинекологии после лапароскопии? Сразу после операции – ничего. Разрешено пить воду без газа, желательно вовсе отказаться от пищи. На второй день целесообразно включить в меню только:

• бульон из нежирных сортов мяса без овощей, круп, лапши и прочего;
• чай без сахара.

На 3-й день после лапароскопии в дневной рацион разрешают добавить:

• картофельное пюре;
• постные каши;
• паровые котлеты или тефтели;
• натуральный домашний йогурт.

Важно! Диету нарушать нельзя! Кишечник расположен вплотную с половыми органами. Недопустимо усложнять ему работу, употребляя продукты, провоцирующие газообразование. Дискомфорт в животе доставит массу неудобств и увеличит период восстановления.

Теперь о сексуальной жизни после лапароскопии. Срок полового покоя устанавливает врач, учитывая цель и результат оперативного вмешательства. В некоторых случаях запрет на занятия сексом вводят на 2–3 месяца – до момента полной реабилитации. Пока раны будут заживать, пациентке нельзя вступать в любую половую связь.

В общем, заживление после лапароскопии проходит довольно быстро. В течение первых нескольких дней зачастую постоянно мучает боль в области живота и поясницы. Последствия лапароскопии быстро проходят без анальгетиков. Нужно понимать, что позади операция, значит, требуется время для восстановления организма.

Когда после операции ждать месячных? Всё зависит от того, в какой период менструального цикла провели лапароскопию. Если на 7–10 день, тогда – в обычный срок. В гинекологии не редкость задержка на 1–2 недели. При проведении операции в середине цикла, месячные приходят примерно через 24–30 дней.

Лапароскопия яичников. Какие кистозные образования яичника подлежат удалению?

Не все кистозные образования яичника оперируют. Они бывают функциональными и аномальными. Функциональными кистами считаются такие, которые проходят без всякого лечения. Обычно они самостоятельно исчезают спустя 1-2 цикла после появления. Аномальные кисты яичника сами не регрессируют. Их приходится удалять с помощью лапароскопии.

Фолликулярные кисты

Чаще всего у женщин встречаются фолликулярные кисты. Они образуются в результате гормональных нарушений. Они представляют собой не созревшие, но и не редуцированные фолликулы. В норме они должны исчезнуть в течение нескольких дней. Потому что только один фолликул становится доминантным и дает яйцеклетку, которая в дальнейшем может быть оплодотворена. Остальные подвергаются обратному развитию: они уменьшаются в размерах и, в конце концов, исчезают. Но иногда этого не происходит. Тогда формируются кистозные образования.

Такие образования обычно небольшие. Они имеют размер от 3 до 6 см. Прогноз в случае появления фолликулярных кист благоприятный. Лапароскопия для удаления в основном не требуется. Так как они пропадают даже без лечения. Это происходит в течение максимум 3 циклов.

Если новообразование не исчезло, назначают консервативное лечение. Обычно применяются оральные контрацептивы.

Иногда при фолликулярных кистах требуется лапароскопия. Это необходимо, если:

• фолликулярная киста не исчезла спустя 8 недель после её обнаружения, а консервативное лечение не эффективно (не приводит к уменьшению размеров образования);
• фолликулярная киста осложнилась.

При возникновении осложнений требуется экстренная лапароскопическая операция. Таковыми могут быть разрыв стенки, перекрут ножки или кровоизлияние. Эти патологии сопровождаются симптомами острого живота. Наблюдается тошнота и рвота. При перекруте нарушается кровообращение, присоединяется отек, поэтому она значительно увеличивается в размерах.

Киста желтого тела

Киста желтого тела – тоже относится к функциональным новообразованиям. Она у большинства женщин исчезает самостоятельно. Правда, с меньшей вероятностью, чем фолликулярная. Иногда они не регрессируют, и тогда их приходится удалять при помощи лапароскопии.

Киста желтого тела встречается только в репродуктивном возрасте, при сохраненном двухфазном цикле. Она формируется на месте лопнувшего фолликула. Нередко содержит кровь. Ее появление – результат плохой циркуляции крови и лимфы в яичнике. Симптомов обычно нет. Но может произойти кровоизлияние со значительной кровопотерей.

Аномальные кисты. Параовариальные и эндометриоидные кисты

Более опасны аномальные кисты. Они сами не исчезают. К таковым относятся:

• муцинозные;
• дермоидные;
• параовариальные;
• эндометриоидные.

Среди перечисленных чаще всего встречаются параовариальные и эндометриоидные кисты. Каждая разновидность – в 10% случаев от общего числа образований яичников у женщин.

Параовариальные кисты возникают между листками широкой связки матки. Иногда они небольшие – около 5 см. В иных случаях – гигантские, занимают большую часть брюшной полости. Морфологически они представляют собой однокамерное образование с тонкой стенкой. Внутри содержится водянистая жидкость.

Параовариальные кисты появляются только у молодых пациенток. Даже если они не сопровождаются симптомами, их удаляют. Причин тому несколько:

• возможен перекрут ножки кисты, а в состав этой ножки нередко входит и маточная труба;
• появление таких образований приводит к бесплодию;
• параовариальные кисты могут вызывать спаечный процесс;
• со временем они могут увеличиться, повышая риск осложнений, вызывая различные симптомы (в основном боль в животе).

Эндометриоидные кисты возникают на фоне эндометриоза. Это очаги аномального разрастания ткани внутреннего слоя матки. В основном они располагаются поверхностно – в корковом слое. Обычно очаги эндометриоза в яичниках маленькие – всего 0,5-1 см в диаметре. Но они могут сливаться. Тогда образуются «шоколадные кисты». Это полостные образования, заполненные коричневой жидкостью. Они тоже подлежат удалению с помощью лапароскопии.

Таким образом, показаниями к лапароскопии являются:

• аномальные, которые не проходят сами по себе (муцинозная, дермоидная, эндометриоидная, параовариальная);
• функциональные, которые осложнились (перекрут ножки, разрыв и кровотечение);
• функциональные (фолликулярная, лютеиновая), которые не проходят в течение 8 недель и не реагируют на консервативную терапию.

Подготовка к операции по удалению простаты

Когда операция уже неизбежна, важно правильно подготовить пациента к вмешательству, чтобы снизить вероятность осложнений и операционных рисков. Большинство больных, нуждающихся в радикальной простатэктомии, — пожилые мужчины, страдающие разнообразной соматической патологией – гипертония, диабет, атеросклероз, хронические заболевания бронхолегочной системы и др., поэтому следует провести тщательное предоперационное обследование и скорректировать при необходимости лечение этих состояний.

Обследования, необходимые для простатэктомии, проводятся амбулаторно, обычно по месту жительства больного. Врач определяет список необходимых процедур, на прохождение которых может потребоваться одна-две недели.

Перед операцией проводят:

Общий и биохимический анализы крови, исследование мочи; Коагулограмму; Анализы на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С; ЭКГ (всегда пациентам зрелого и пожилого возраста); Флюорографию или рентген грудной клетки.

При подозрении на рак обязательно исследование уровня простатспецифического антигена, при вероятном метастазировании – сцинтиграфия костей. Обычно к моменту начала подготовки пациенту уже проведена биопсия простаты, если нет – выполняют и ее.

Для уточнения характера патологического процесса проводят пальцевое исследование простаты, ультразвуковое исследование органов малого таза (трансанальным датчиком), КТ и/или МРТ пораженной области.

Когда необходимые процедуры пройдены, больной отправляется к терапевту, дающему свое разрешение на операцию с учетом сопутствующей патологии. Анестезиолог, исходя из данных анализов, определяется с видом анестезии и возможными рисками.

Имея все результаты обследований и допуск к хирургическому лечению со стороны терапевта, пациент госпитализируется. Перед операцией могут быть еще раз проведены некоторые исследования: УЗИ, коагулограмма (особенно в случае предшествующего приема антикоагулянтов). С больным беседует хирург, объясняет суть предстоящей операции, возможные последствия, и уже информированный пациент подписывает свое согласие на лечение.

Накануне операции промежность и стенка живота аккуратно и тщательно бреются, после шести часов вечера запрещается прием пищи и жидкости. Перед простатэктомией вечером целесообразно сделать очистительную клизму. Утром в день вмешательства назначается антибиотикотерапия.