Лапароскопическая парциальная фундопликация по Тупе на 270 градусов

Обследование

Для устранения симптомов гэрб хирургический процесс проводится исключительно после тщательного медицинского обследования. Гастроэнтерологу необходимо удостовериться, что наблюдаемая симптоматика (наличие изжоги, отрыжки, дисфагии, дискомфорта в области грудной клетки) относится непосредственно к рефлюксу, а не является следствием другой патологии.

К предоперационным обследованиям относятся:

1. Проведение фиброэндоскопии, необходимой для: подтверждения присутствия эзофагита; наблюдения несмыкания кардии; фиксирования общего состояния структуры, дилатации пищевода; исключения развития новообразования на стенках желудка и пищевода; подтверждения наличия грыжи в пищеводе, фиксирования её размерных параметров и расположения.
2. Проведение суточной рН-метрии пищевода, направленной на подтверждение наличия забрасываемого содержимого желудка. Эта процедура важна при условии отсутствия патологии после эндоскопического обследования и наличия постоянной симптоматики.
3. Выполнение манометрии пищевода, необходимой для: исключения ахалазии кардии; оценки перистальтики пищевода.
4. Проведение рентгеноскопии, необходимой с целью уточнения расположения, размера пищеводно-диафрагмальной грыжи.
5. Сдача крови, мочи пациента. Проведение биохимического анализа крови.
6. Сдача крови на выявление хронических инфекционных заболеваний.
7. Проведение флюорографии, ЭКГ, посещение терапевта.

Что необходимо знать пациенту, оперирующемуся под анестезией? Для чего требуется анестезиологическое обеспечение операции?

Задачи, решаемые современной анестезиологической службой, можно обозначить следующим образом:

– создание оптимальных условий для работы хирурга во время оперативного вмешательства, что, следовательно, определяет уровень качества оперативного лечения,

– проведение безопасного, эффективного обезболивания пациентов во время оперативного вмешательства,

– обеспечение и поддержание жизни больного до, вовремя и после оперативного вмешательства,

– защита пациента от агрессивных факторов внешней среды, действующих на его организм (биологических, инфекционных, физических, химических, и т.д. в том числе и хирургической агрессии).

Что такое многокомпонентная анестезия?

Общее обезболиваниеили наркоз, а правильнее называть — многокомпонентная анестезия, это токсическая, управляемая, медикаментозная кома. Состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц.

Показания к хирургическому лечению

Оперативное вмешательство проводится в экстренном порядке при наступивших осложнениях:

При грыже пищевода операция проводится и в случаях, если имеются:

• эрозии и язвы;
• стриктуры (рубцовые сужения) и рак пищевода;
• околопищеводные (параэзофагеальные) грыжи с риском их ущемления (когда в полость грудной клетки входят три органа: желудок, петля кишечника, сальник);
• огромная грыжа, приводящая к сдавлению органов грудной клетки;
• нарушение проходимости пищи из-за деформации желудка;
• неэффективность проведенных повторных курсов консервативного лечения.

Вопрос о проведении хирургического вмешательства не требует дискуссий, т. к. исход болезни без операции может быть летальным. После операции смертность минимальна.

Существующие противопоказания к проведению операции являются стандартными для любого оперативного лечения.

Техника выполнения фундопликации

Пациента вводят в состояние общего наркоза, обрабатывают операционное поле, послойно рассекают кожу, клетчатку, достигают брюшной полости. Сдвигают левую долю печени в сторону. Осуществляют мобилизацию нужных отделов пищеварительной трубки. В просвет пищевода вставляют силиконовый буж, чтобы избежать сужения при подшивании дна желудка. Создают наружный «жом» из выбранного фундального отдела. Сшивают между собой стенки пищевода и желудка, образуя новое анатомическое формирование.

При необходимости в процессе операции проводят низведение содержимого грыжевого мешка и ушивание пищеводного отверстия диафрагмы.

Лапароскопическую фундопликацию (ЛФ) проводят с помощью введения специальных инструментов через несколько отверстий в передней брюшной стенке. Устанавливают 4-5 троакаров. Подкачивают воздух в полость живота, подводят оптическую систему для вывода изображения на монитор и визуализации операционного поля.

Дальнейшие действия соответствуют описанным стандартам данного хирургического вмешательства.

Операция по Ниссену с использованием лапароскопа менее травматична и легче переносится пациентами, нежели фундопликация открытым доступом. Отмечено сокращение сроков восстановления, менее выраженный болевой синдром. Минусы представлены тем, что лапароскопия требует высокой квалификации хирурга, наличия специального оборудования, инструментов и продолжается в среднем на полчаса дольше, чем стандартное вмешательство.

Общие недостатки хирургического лечения ГЭРБ:

• высок процент сохраняющейся дисфагии и изжоги;
• устраняется возможность рвоты и отрыжки; пациента мучает вздутие живота, ощущение переполненного желудка после небольшого приема пищи;
• возможно нарушение моторики ЖКТ, развитие ускорения продвижения пищевого комка в кишечник, ухудшение пищеварения и избыточный рост микрофлоры;
• лишнее пересекание важных нервов грозит развитием атонии желудка;
• большая вероятность рецидивов вследствие сползания созданной манжеты;
• при ошибочном подшивании тела и нижележащих отделов желудка вместо его фундуса формируется «двухкамерный» желудок, состояние пациента ухудшается;
• не исключены остальные операционные риски развития кровотечения, повреждения органов (легких, плевры, селезенки, пищеварительного тракта), присоединения инфекции.

Для минимизации возможных послеоперационных осложнений важно всестороннее обследование пациента с точной постановкой диагноза. Хирургу необходимо обладать наиболее полной информацией о больном, иметь возможность определиться с тактикой осуществления операции. В особенности, если стоит выбор между проведением лапароскопии или вмешательства путем открытого доступа.

Послеоперационный период

1. В первые сутки после операции в пищеводе оставляется назогастральный зонд, проводится инфузия жидкости и солевых растворов. Некоторые клиники практикуют раннее (через 6 часов) питье.
2. Назначаются антибиотики для профилактики инфекции, обезболивающие препараты.
3. На следующий день рекомендуется вставать, можно пить жидкость.
4. На вторые сутки проводится рентгеноконтрастное исследование проходимости пищевода и функционирования клапана.
5. На третьи сутки разрешается прием жидкой пищи (овощной бульон).
6. Постепенно диета расширяется, можно принимать протертую, затем мягкую пищу небольшими порциями.
7. Переход к обычной диете происходит в течение 4 -6 недель.

Так как при фундопликации по сути создается клапан с пропуском «в одну сторону», после такой операции пациент неспособен к рвоте, а также у него не будет эффективной отрыжки (воздух, скопившийся в желудке, не сможет выйти наружу через пищевод). Пациентов об этом предупреждают заранее.

По этой причине больным, перенесшим фундопликацию, не рекомендуется употребление большого количества газированных напитков.

Обследование перед операцией

Фундопликация – это плановая операция. Экстренность необходима в редких случаях ущемления пищеводной грыжи.

Прежде чем назначать операцию, должно быть проведено тщательное обследование. Необходимо подтвердить, что симптомы (изжога, отрыжка пищей, дисфагия, дискомфорт за грудиной) обусловлены действительно рефлюксом, а не другой патологией.

Обследования, необходимые при подозрении на пищеводный рефлюкс:

• Фиброэндоскопия пищевода и желудка. Позволяет:
  1. Подтвердить наличие эзофагита.
  2. Несмыкание кардии.
  3. Увидеть стриктуру или дилатацию пищевода.
  4. Исключить опухоль.
  5. Заподозрить грыжу пищевода и примерно оценить ее размеры.
• Суточная рН-метрия пищевода. С помощью этого метода подтверждается заброс кислого содержимого в пищевод. Метод ценен в тех случаях, когда эндоскопически патология не выявлена, а симптомы заболевания присутствуют.
• Маномерия пищевода. Позволяет исключить:
  1. Ахалазию кардии (отсутствие рефлекторного расслабления сфинктера при глотании).
  2. Оценить перистальтику пищевода, что важно для выбора методики операции (полная или неполная фундопликация).
• Рентгеноскопия пищевода и желудка в позиции с опущенным головным концом. Проводится при пищеводно-диафрагмальных грыжах для уточнения ее локализации и размеров.

Когда диагноз пищеводного рефлюкса подтвержден и получено предварительное согласие на операцию, не менее чем за 10 дней до операции необходимо пройти стандартное предоперационное обследование:

1. Общие анализы крови и мочи.
2. Биохимический анализ крови.
3. Кровь на маркеры хронических инфекций (вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис).
4. Группа крови и резус-фактор.
5. Определение показателей свертывания.
6. Флюорография.
7. Осмотр терапевта и гинеколога для женщин.

Фундопликация по Тупе

Андре Тупе, как и его предшественник Ниссен, использовал методику выделения пищевода путём накладывания на ножки диафрагмы швов. В данном случае полное окутывание не происходит, так как смещается дно желудка, создавая фундопликационную манжетку не на триста шестьдесят, а на сто восемьдесят градусов. Техника по Тупе предполагает свободную переднею правую часть, что способствует высвобождению блуждающего нерва. В последующем метод претерпел изменения, затрагивающие формирования манжетки на двести семьдесят градусов.

Основными преимуществами данного метода являются:

• Значительная редкость формирования стойкой послеоперационной дисфагии.
• Незначительное образование газов, приводящих к дискомфортному ощущению у пациента.
• Наличие хорошей отрыжки, без затруднений.

Из отрицательных сторон выделяют значительно низкие антирефлюксные свойства, чем у методики Ниссена. К фундопликации по Тупе прибегают у пациентов с нейромышечной аномалией, так как есть высокая вероятность рецидивирующей дисфагии из-за сбоя в перистальтической сокращаемости, происходящей в пищеводе.