Вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тоупе (270 град)
Обследование
Для устранения симптомов гэрб хирургический процесс проводится исключительно после тщательного медицинского обследования. Гастроэнтерологу необходимо удостовериться, что наблюдаемая симптоматика (наличие изжоги, отрыжки, дисфагии, дискомфорта в области грудной клетки) относится непосредственно к рефлюксу, а не является следствием другой патологии.
К предоперационным обследованиям относятся:

- Проведение фиброэндоскопии, необходимой для: подтверждения присутствия эзофагита; наблюдения несмыкания кардии; фиксирования общего состояния структуры, дилатации пищевода; исключения развития новообразования на стенках желудка и пищевода; подтверждения наличия грыжи в пищеводе, фиксирования её размерных параметров и расположения.
- Проведение суточной рН-метрии пищевода, направленной на подтверждение наличия забрасываемого содержимого желудка. Эта процедура важна при условии отсутствия патологии после эндоскопического обследования и наличия постоянной симптоматики.
- Выполнение манометрии пищевода, необходимой для: исключения ахалазии кардии; оценки перистальтики пищевода.
- Проведение рентгеноскопии, необходимой с целью уточнения расположения, размера пищеводно-диафрагмальной грыжи.
- Сдача крови, мочи пациента. Проведение биохимического анализа крови.
- Сдача крови на выявление хронических инфекционных заболеваний.
- Проведение флюорографии, ЭКГ, посещение терапевта.
Что необходимо знать пациенту, оперирующемуся под анестезией? Для чего требуется анестезиологическое обеспечение операции?
Задачи, решаемые современной анестезиологической службой, можно обозначить следующим образом:
– создание оптимальных условий для работы хирурга во время оперативного вмешательства, что, следовательно, определяет уровень качества оперативного лечения,
– проведение безопасного, эффективного обезболивания пациентов во время оперативного вмешательства,
– обеспечение и поддержание жизни больного до, вовремя и после оперативного вмешательства,
- Этапы, техника фундопликации по Ниссену …
- Этапы, техника фундопликации по Ниссену …
- Этапы, техника фундопликации по Ниссену …
- Этапы, техника фундопликации по Ниссену …
- Этапы, техника фундопликации по Ниссену …
– защита пациента от агрессивных факторов внешней среды, действующих на его организм (биологических, инфекционных, физических, химических, и т.д. в том числе и хирургической агрессии).
Что такое многокомпонентная анестезия?
Общее обезболиваниеили наркоз, а правильнее называть — многокомпонентная анестезия, это токсическая, управляемая, медикаментозная кома. Состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц.
Показания к хирургическому лечению
Оперативное вмешательство проводится в экстренном порядке при наступивших осложнениях:
При грыже пищевода операция проводится и в случаях, если имеются:
- эрозии и язвы;
- стриктуры (рубцовые сужения) и рак пищевода;
- околопищеводные (параэзофагеальные) грыжи с риском их ущемления (когда в полость грудной клетки входят три органа: желудок, петля кишечника, сальник);
- огромная грыжа, приводящая к сдавлению органов грудной клетки;
- нарушение проходимости пищи из-за деформации желудка;
- неэффективность проведенных повторных курсов консервативного лечения.
Вопрос о проведении хирургического вмешательства не требует дискуссий, т. к. исход болезни без операции может быть летальным. После операции смертность минимальна.
Существующие противопоказания к проведению операции являются стандартными для любого оперативного лечения.
Техника выполнения фундопликации
Пациента вводят в состояние общего наркоза, обрабатывают операционное поле, послойно рассекают кожу, клетчатку, достигают брюшной полости. Сдвигают левую долю печени в сторону. Осуществляют мобилизацию нужных отделов пищеварительной трубки. В просвет пищевода вставляют силиконовый буж, чтобы избежать сужения при подшивании дна желудка. Создают наружный «жом» из выбранного фундального отдела. Сшивают между собой стенки пищевода и желудка, образуя новое анатомическое формирование.
При необходимости в процессе операции проводят низведение содержимого грыжевого мешка и ушивание пищеводного отверстия диафрагмы.
Лапароскопическую фундопликацию (ЛФ) проводят с помощью введения специальных инструментов через несколько отверстий в передней брюшной стенке. Устанавливают 4-5 троакаров. Подкачивают воздух в полость живота, подводят оптическую систему для вывода изображения на монитор и визуализации операционного поля.
Дальнейшие действия соответствуют описанным стандартам данного хирургического вмешательства.

Операция по Ниссену с использованием лапароскопа менее травматична и легче переносится пациентами, нежели фундопликация открытым доступом. Отмечено сокращение сроков восстановления, менее выраженный болевой синдром. Минусы представлены тем, что лапароскопия требует высокой квалификации хирурга, наличия специального оборудования, инструментов и продолжается в среднем на полчаса дольше, чем стандартное вмешательство.
Общие недостатки хирургического лечения ГЭРБ:
- высок процент сохраняющейся дисфагии и изжоги;
- устраняется возможность рвоты и отрыжки; пациента мучает вздутие живота, ощущение переполненного желудка после небольшого приема пищи;
- возможно нарушение моторики ЖКТ, развитие ускорения продвижения пищевого комка в кишечник, ухудшение пищеварения и избыточный рост микрофлоры;
- лишнее пересекание важных нервов грозит развитием атонии желудка;
- большая вероятность рецидивов вследствие сползания созданной манжеты;
- при ошибочном подшивании тела и нижележащих отделов желудка вместо его фундуса формируется «двухкамерный» желудок, состояние пациента ухудшается;
- не исключены остальные операционные риски развития кровотечения, повреждения органов (легких, плевры, селезенки, пищеварительного тракта), присоединения инфекции.
Для минимизации возможных послеоперационных осложнений важно всестороннее обследование пациента с точной постановкой диагноза. Хирургу необходимо обладать наиболее полной информацией о больном, иметь возможность определиться с тактикой осуществления операции. В особенности, если стоит выбор между проведением лапароскопии или вмешательства путем открытого доступа.
Послеоперационный период
- В первые сутки после операции в пищеводе оставляется назогастральный зонд, проводится инфузия жидкости и солевых растворов. Некоторые клиники практикуют раннее (через 6 часов) питье.
- Назначаются антибиотики для профилактики инфекции, обезболивающие препараты.
- На следующий день рекомендуется вставать, можно пить жидкость.
- На вторые сутки проводится рентгеноконтрастное исследование проходимости пищевода и функционирования клапана.
- На третьи сутки разрешается прием жидкой пищи (овощной бульон).
- Постепенно диета расширяется, можно принимать протертую, затем мягкую пищу небольшими порциями.
- Переход к обычной диете происходит в течение 4 -6 недель.
Так как при фундопликации по сути создается клапан с пропуском «в одну сторону», после такой операции пациент неспособен к рвоте, а также у него не будет эффективной отрыжки (воздух, скопившийся в желудке, не сможет выйти наружу через пищевод). Пациентов об этом предупреждают заранее.
- Этапы и техника лапароскопической …
- Этапы и техника лапароскопической …
- Хирургические методы лечения …
- Сколько держится фундопликация по …
- Хирургические методы лечения …
По этой причине больным, перенесшим фундопликацию, не рекомендуется употребление большого количества газированных напитков.
Обследование перед операцией
Фундопликация – это плановая операция. Экстренность необходима в редких случаях ущемления пищеводной грыжи.
Прежде чем назначать операцию, должно быть проведено тщательное обследование. Необходимо подтвердить, что симптомы (изжога, отрыжка пищей, дисфагия, дискомфорт за грудиной) обусловлены действительно рефлюксом, а не другой патологией.
Обследования, необходимые при подозрении на пищеводный рефлюкс:
- Фиброэндоскопия пищевода и желудка. Позволяет:
- Подтвердить наличие эзофагита.
- Несмыкание кардии.
- Увидеть стриктуру или дилатацию пищевода.
- Исключить опухоль.
- Заподозрить грыжу пищевода и примерно оценить ее размеры.
- Суточная рН-метрия пищевода. С помощью этого метода подтверждается заброс кислого содержимого в пищевод. Метод ценен в тех случаях, когда эндоскопически патология не выявлена, а симптомы заболевания присутствуют.
- Маномерия пищевода. Позволяет исключить:
- Ахалазию кардии (отсутствие рефлекторного расслабления сфинктера при глотании).
- Оценить перистальтику пищевода, что важно для выбора методики операции (полная или неполная фундопликация).
- Рентгеноскопия пищевода и желудка в позиции с опущенным головным концом. Проводится при пищеводно-диафрагмальных грыжах для уточнения ее локализации и размеров.
Когда диагноз пищеводного рефлюкса подтвержден и получено предварительное согласие на операцию, не менее чем за 10 дней до операции необходимо пройти стандартное предоперационное обследование:
- Общие анализы крови и мочи.
- Биохимический анализ крови.
- Кровь на маркеры хронических инфекций (вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис).
- Группа крови и резус-фактор.
- Определение показателей свертывания.
- Флюорография.
- Осмотр терапевта и гинеколога для женщин.
Фундопликация по Тупе
Андре Тупе, как и его предшественник Ниссен, использовал методику выделения пищевода путём накладывания на ножки диафрагмы швов. В данном случае полное окутывание не происходит, так как смещается дно желудка, создавая фундопликационную манжетку не на триста шестьдесят, а на сто восемьдесят градусов. Техника по Тупе предполагает свободную переднею правую часть, что способствует высвобождению блуждающего нерва. В последующем метод претерпел изменения, затрагивающие формирования манжетки на двести семьдесят градусов.
Основными преимуществами данного метода являются:
- Этапы и техника лапароскопической …
- Сколько держится фундопликация по …
- Этапы и техника лапароскопической …
- Сколько держится фундопликация по …
- Сколько держится фундопликация по …
- Значительная редкость формирования стойкой послеоперационной дисфагии.
- Незначительное образование газов, приводящих к дискомфортному ощущению у пациента.
- Наличие хорошей отрыжки, без затруднений.
Из отрицательных сторон выделяют значительно низкие антирефлюксные свойства, чем у методики Ниссена. К фундопликации по Тупе прибегают у пациентов с нейромышечной аномалией, так как есть высокая вероятность рецидивирующей дисфагии из-за сбоя в перистальтической сокращаемости, происходящей в пищеводе.