Дренирование желчных путей: суть, виды, показания и противопоказания

Хирург, выполняющий операцию, сначала вшивает резиновую мягкую трубочку в просвет тонкого кишечника, а затем через разрез передней стенки живота выводит ее конец наружу и фиксирует его к коже с помощью шелковых швов.

Причины проведения

Показанием для энтеростомии в верхних отделах тонкого кишечника, применяемой для введения питательных смесей в организм истощенных больных, является:

Причины проведения
  • тяжелый панкреатит;
  • непроходимость пилорического (или антрального) отдела желудка, обусловленная наличием неоперабельной опухоли;
  • химический ожог пищеводной трубки или желудка;
  • несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки.
Причины проведения

К энтеростомии в средних отделах тонкого кишечника прибегают для облегчения состояния больных, страдающих:

Причины проведения
  • перитонитом;
  • парезом (непроходимостью) кишечника, обусловленным его атонией;
  • динамической кишечной непроходимостью.
Причины проведения

Показанием для энтеростомии в нижних отделах тонкого кишечника, применяемой для вывода его содержимого, является:

Причины проведения
  • болезнь Крона;
  • диффузный полипоз толстого кишечника;
  • недавно выполненная операция колэктомии (удаления всей толстой кишки или ее отдельного участка), перенесенная больным, страдавшим неспецифическим язвенным колитом.
Причины проведения

Гастростома: уход за гастростомой, алгоритм, процедура установки гастростомы, показания

Разновидности метода

Существуют временные и постоянные способы наложения гастростомы. В первом случае в желудок устанавливается резиновый катетер диаметром не более 1 см, через который вводится жидкая или полужидкая пища.

Такой метод является относительно простым, но сопровождается физическим и психологическим дискомфортом для пациента, что связано с постоянным нахождением трубки в просвете желудка.

У каждого метода имеются свои достоинства, недостатки и особенности, поэтому выбор всегда осуществляется индивидуально.

Показания для наложения гастростомы

Метод применяется в самых разнообразных клинических ситуациях. Среди наиболее распространенных показаний к операции можно отметить:

  1. Опухолевые процессы в пищеводе и кардиальном отделе желудка, которые не могут быть вылечены путем радикальной операции из-за массивного местного распространения.
  2. Рубцовые стриктуры пищевода после травм и ожогов (с целью поддержания энтерального питания и бужирования).
  3. Заболевания центральной нервной системы, опухолевые процессы головы и шеи, инсульты, которые привели к развитию ротоглоточной дисфагии.
  4. Полная непроходимость пищевода у новорожденных (атрезия) — один из этапов подготовки к проведению пластической операции.
  5. Бронхо-пищеводные и трахео-пищеводные свищи.

Кроме показаний, у метода есть и противопоказания, которые определяются индивидуально для каждого пациента.

Эндоскопическая гастростомия

В современной хирургии для наложения гастростом применяют эндоскопическую гастростомию, осуществляется она следующим образом:

  1. Местная анестезия, при необходимости — седация пациента.
  2. Выполнение операционного доступа — эпигастральная область слева от белой линии живота. Для проведения операции необходим эффект трансиллюминации на кожу передней брюшной стенки в зоне пункции желудка. Кожа разрезается на 1 — 2 мм длиннее диаметра гастростомической трубки.
  3. Пунктирование желудка иглой — троакаром. Стилет извлекается, в желудок вводится проводник.
  4. Захват проводника эндоскопической петлей, которую предварительно вводят в просвет желудка через инструментальный канал гастроскопа.
  5. Выведение проводника через рот.
  6. Прикрепление к проводнику гастростомической трубки и ее введение в просвет желудка, затем — на переднюю брюшную стенку.
  7. Контрольный осмотр желудка при помощи эндоскопа.
  8. Ушивание раны.

Реабилитацию пациента можно начинать уже через сутки после проведения оперативного вмешательства.

Гастростома: уход за гастростомой, алгоритм, процедура установки гастростомы, показания

Подготовка к операции и послеоперационный период

Специфической подготовки перед наложением гастростомы не требуется. Если у пациента выявляются нарушения электролитного баланса, которые развились вследствие отсутствия адекватного энтерального питания, то предварительно выполняется их коррекция. Кроме того, перед операцией необходимо пройти лабораторное и инструментальное обследование, которое включает в себя:

  • Общий анализ крови и мочи.
  • Биохимическое исследование крови.
  • Фиброэзофагогастроскопия.
  • Электрокардиография.
  • Рентгенография органов грудной клетки и др.

За неделю до операции отменяется прием препаратов, влияющих на свертывающую способность крови. За сутки до установки гастростомы запрещен прием пищи, за 6 часов до вмешательства — воды.

Читайте также:  Кашель после операции: причины и как избавиться

В первый день после операции трубка для гастростомии остается открытой, конец ее погружают в сосуд-приемник. Затем начинают постепенное кормление через зонд, начиная с питательных смесей по 100 — 150 мл каждые 2 — 3 часа.

К концу первой недели после вмешательства начинают питание по 400 — 500 мл жидкой или полужидкой пищей 4 — 5 раз в сутки.

Если операция выполнялась на фоне тяжелого состояния пациента, то питательные смеси в первые сутки вводят капельно, с небольшими перерывами для контроля за опорожняемостью желудка. Постепенно таких больных переводят на стандартное дробное кормление.

Питание и уход за гастростомой

С целью снижения риска развития осложнений и сохранения нормального функционирования гастростомы, следует соблюдать следующие правила:

  1. Всегда промывать катетер после каждого приема пищи, а также утром и вечером. Для этого нужно использовать теплую кипяченую воду.
  2. Выпускать газы при помощи шприца Жане перед каждым кормлением.
  3. После каждого приема пищи нужно очистить кожу вокруг стомы и затем просушить ее салфеткой. Рекомендуется также регулярно обрабатывать кожу раствором антисептика.
  4. Фиксирующий диск гастростомы должен находиться на расстоянии нескольких миллиметров от поверхности кожи. При изменении веса, его нужно подтянуть или ослабить.

Питательная смесь для кормления вводится в резиновую трубку при помощи шприца Жане. Пища вводится медленно, по 100 — 150 мл каждые 5 минут. Специальные питательные смеси могут вводиться капельно.

Показания к дренированию желчных протоков

Говоря о дренировании желчного пузыря и протоков, важно понимать целесообразность проведения операции в конкретном клиническом случае. Несмотря на рутинность, дренирование относится к полноценной операции, включает комплекс лечебно-восстановительных мероприятий. Показаниями к назначению операции являются следующие заболевания и состояния:

  • поздние стадии желчекаменной болезни с закупоркой просветов;
  • новообразования онкогенного или доброкачественного характера;
  • обострение холецистита;
  • патологии и аномалии развития желчного пузыря, проточных путей.
Показания к дренированию желчных протоков

Поздние стадии желчекаменной болезни являются показанием к дренированию желчных протоков Дренирование желчного пузыря при механической желтухе назначается лицам, которым предстоят более серьезные операции на желчном пузыре и органах гепатобилиарной системы в целом. Также, дренирование показано перед интенсивной антибиотикотерапией при хроническом воспалении органа.

Дренирование пациентам с механической желтухой оправдано при отсутствии эффективности от консервативного лечения, хотя при обратимости патологического процесса адекватная и своевременная медикаментозная терапия обычно стабилизирует уровень билирубина, нормализует функциональные показатели желчного пузыря.

Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.

1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.

2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси

3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.

4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.

Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. Поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.

и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.

– накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:

1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов

Читайте также:  Как подготовиться к операции по удалению желчного пузыря?

2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов

3. Формируют анастомоз (непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза, этой же нитью непрерывный шов на передние губы анастомоза, второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние губы анастомоза)

– накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10-15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой

Дренирование желчного пузыря – подробности проведения процедуры

К уменьшению просвета желчных протоков приводят острые и хронические заболевания билиарной системы (печени и желчного пузыря). Стриктура (сужение) провоцирует гипербилирубинемию (повышение билирубина в крови и тканях), что является ключевым признаком механической желтухи. Для лечения данной патологии и улучшения проходимости желчевыводящих путей проводят процедуру дренирования.

Суть дренажа желчевыводящих протоков

В целях ликвидации общей интоксикации, вызванной развитием желтухи механического типа, проводится малоинвазивная хирургическая операция для установки дренажа в желчный пузырь. Через небольшие разрезы на передней брюшной стенке в полость пузыря вставляется катетер, который обеспечивает отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

Лечебная манипуляция проводится под местной анестезией, в редких случаях может потребоваться общий наркоз. Перед операцией под контролем ультразвука и рентгеновских волн определяется место локального сужения, в которое в ходе операции вводят специальную иглу для установки дренажной трубки.

Целью данной методики становится снижение концентрации билирубина в организме, создание условий для своевременной эвакуации желчи, предупреждение застойных явлений в желчном пузыре, нормализация пищеварения и общего самочувствия.

Как проходит дуоденография?

Перед выполнением процедуры пациента обязательно попросят достать из волос металлические заколки и шпильки, а изо рта – зубные протезы, освободиться от украшений, очков и одежды, имеющей декоративные элементы из металла.

Процедура дуоденографии может проводиться в двух вариантах: с использованием дуоденального зонда и без него. Первый вариант исследования проводится так:

  • Усадив пациента и контролируя действия при помощи монитора рентгеновского аппарата, в его желудок через один из носовых ходов вводят тонкий зонд с металлической оливой на конце (в некоторых клиниках оливу предпочитают не использовать, считая, что без нее зонду легче пройти через привратник).
  • Уложив пациента на спину и продолжая действовать под контролем просвечивающего экрана, зонд продвигают в вертикальную (нисходящую) ветвь двенадцатиперстной кишки.
  • Для релаксации исследуемой кишки применяют антихолинергические препараты, способствующие снижению ее моторной активности: пациенту внутривенно вводят 1-2 мл 0,1% раствора атропина или внутримышечно 3-5 мл 0,1% раствора метацина (дозировка рассчитывается с учетом массы тела).
  • Двадцать минут спустя осуществляют орошение слизистых оболочек двенадцатиперстной кишки 2% раствором новокаина (потребуется 10-15 мл).
  • Через десять минут больного укладывают на рентгенологический стол и при помощи шприца Жане под незначительным давлением, используя зонд, вводят в двенадцатиперстную кишку жидкую бариевую взвесь (250-300 мл), имеющую комнатную температуру. Введение взвеси помогает добиться тугого и равномерного заполнения исследуемой кишки на всем ее протяжении, сохраняющегося в течение длительного времени.
  • Во время исследования больного укладывают на спину, живот, левый и правый бок, выполняя серию рентгенограмм. Применяемая пленка, имеющая параметры 24х30 см, позволяет запечатлеть не только исследуемую кишку, но и органы, расположенные рядом с ней.
  • Изучив состояние стенок двенадцатиперстной кишки, через дуоденальный зонд вдувают воздух (300-350 см3). Благодаря этой манипуляции контрастная масса перемещается в просвет тощей кишки, а рентгенолог выполняет еще одну серию рентгенографических снимков, помогающих составить представление о пневморельефе исследуемого органа, способствующее выявлению имеющихся патологических изменений в структурах кишечных стенок.
  • Завершив исследование, осторожно извлекают зонд. Релаксация двенадцатиперстной кишки, искусственно созданная с помощью новокаина и метацина, сохраняется в течение тридцати-сорока минут, после чего ее двигательная функция восстанавливается в полном объеме.
Читайте также:  Лечение после удаления легкого при раке легкого

Чтобы не допустить вероятность нежелательных побочных эффектов, в ходе выполнения исследования рентгенолог обязан следить за состоянием своего пациента.

Если для релаксации исследуемой кишки были применены антихолинергические средства, медицинский персонал должен проследить, чтобы больной обязательно помочился в течение первых часов после процедуры.

Амбулаторные пациенты, пришедшие в клинику без сопровождающих, должны по возможности провести не менее двух часов в приемном покое: до тех пор, пока у них полностью не восстановится зрение.

Пациент, прошедший дуоденографию, получает рекомендацию пить как можно больше жидкости (разумеется, при условии отсутствия противопоказаний), способствующую ускоренному выведению бария из организма. Некоторым пациентам после дуоденографии потребуется назначение слабительных средств.

Перед тем как больной покинет рентгенологический кабинет, врач обязан предупредить его о вероятности развития метеоризма и появлении отрыжки воздухом, а также о неизбежном выделении обесцвеченных каловых масс, консистенция которых на протяжении 24-72 часов будет напоминать известь.

Пациенту рекомендуют обращать внимание на консистенцию и окраску своего стула. Если по истечении этого срока его характер не изменится (это говорит о том, что барий продолжает оставаться в кишечнике), пациент должен обязательно сообщить б этом своему лечащему врачу.

Гипотонию двенадцатиперстной кишки можно создать без применения зонда: достаточно, взяв одну или две таблетки аэрона, положить их под язык.

В некоторых случаях аэрон может быть добавлен в водный раствор сульфата бария. Установлено, что достаточная атония двенадцатиперстной кишки наступает уже через пятнадцать-двадцать минут после приема вышеуказанного препарата.

Беззондовый вариант дуоденографии, конечно же, переносится пациентами значительно легче, однако релаксация исследуемой кишки, достигнутая при помощи зонда, отличается большей стойкостью и постоянством.

Кроме того, она позволяет регулировать скорость введения рентгеноконтрастного вещества и его объем, а также возможность закачивания воздуха в просвет кишки, придающую большую выразительность рентгенологической картине.

Жидкость для промывания и промывание забрюшинной клетчатки

При загрязнении брюшины, гнойном перитоните и в других случаях дренирование проводится с помощью изотонического раствора хлорида натрия (или фурацилина). Промывать надо до тех пор, пока из трубки не будет выходить чистая вода.

В брюшную полость вводится от 0,5 до 1 л раствора для обмывания органов брюшной полости. Удаляется такая жидкость с применением электроотсоса. Особенно тщательно промывается такой жидкостью правое и левое поддиафрагмальное пространство. Это связано с тем, что в указанных областях накопление гноя может быть и не замеченным.

Промывание показано в случаях повреждения органов забрюшинного пространства. Для этого применяются только трубки из силикона. Диаметр их должен быть около 12 мм. Подготовка системы и способ ее введения аналогичен другим случаям. Промывание проводится со стороны абдоминальной полости.

С особой осторожностью проводится промывание клетчатки около мочевого пузыря. Оно должно проводиться с соблюдением всех требований антисептики. Ушивание брюшины проводится с использованием кетгутовых ниток, непрерывным швом.