Аневризма восходящего отдела аорты: показания к операции

Аневризма во всех своих формах представляет собой заболевание, которое никак себя не проявляет. По причине подобной бессимптомности патология довольно часто обнаруживается случайно, при плановом обследовании или при обращении пациента к специалисту с иными заболеваниями. При патологии в аорте разрушаются эластичные волокна, которые расположены в средней оболочке. Это приводит к растяжению фиброзной ткани, сосуд увеличивается в диаметре, вызывая напряжение в стенках.

Патологическая физиология

Выделяют три основных фактора:

  1. расслоение артериальной стенки;
  2. развитие обширной внутристеночной гематомы;
  3. сдавление или отрыв многочисленных ветвей аорты, снабжающих кровью жизненно важные органы (миокард, головной или спинной мозг, почки), с последующей их ишемией.

Возможны несколько вариантов течения расслоения артериальной стенки:

  1. ложный просвет полностью заполняется тромбом и при отсутствии симптомов компрессии соседних органов может наступить «самоизлечение»;
  2. расслоение стенки прекращается на том или ином уровне с неизмененной стенкой, однако всегда имеется опасность расширения ложного просвета с последующим разрывом наружных стенок аорты;
  3. при расслоении стенки аорты может произойти вторичный — дистальный — разрыв внутренней оболочки сосуда с образованием дистальной фенестрации. Вторая фенестрация снижает «напряженность» внутристеночной гематомы и прекращает процесс более дистального расслоения. Однако это важно только в период острой стадии развития процесса. В хронической стадии фактор сохранения кровотока по ложному просвету аорты всегда создает опасность увеличения его размеров и разрыва, даже в случае устранения проксимальной фенестрации оперативным путем;
  4. больной может умереть либо вследствие разрыва стенки аорты и внутреннего кровотечения, либо вследствие острой окклюзии магистральных артерий, снабжающих кровью миокард, мозг, почки, органы брюшной полости.

Классификация

Согласно сегментарной классификации, определили такие разновидности этого заболевания:

  • аневризма синуса Вальсальвы – расширение аорты «облюбовало» участок в самом корне аорты, у места ее отхождения от сердечных камер (там, где расположились полулунные клапаны); заболевание «путает карты» в диагностике болезней сосудов и сердца, поэтому о нем более детально будет сказано ниже;
  • аневризматическое выпячивание восходящего сегмента аорты;
  • аневризма дуги (того места, где аорта крутой изгибается и устремляется вниз, в направлении брюшной полости);
  • аневризматическое расширение нисходящего фрагмента;
  • аневризма брюшного отдела;

  • комбинированная аневризма (в патологическом процессе задействован переходящий между грудной клеткой и брюшной полостью участок сосуда).
Классификация

По морфологическому построению аневризмы аорты различают:

  • истинные – выпячивание затрагивает все слои стенки, они приблизительно в одинаковой мере истончаются, как результат – образуется «мешочек» со стенками и полостью; чаще всего появляются из-за выраженного атеросклероза или сифилитического процесса, который затронул аортальную стенку;
  • ложные (псевдоаневризмы) – в этом случае полноценного (со стенками и просветом), выпирающего наружу «мешочка» как такового нет; стенка такой аневризмы «построена» из соединительнотканного массива, образовавшегося на месте скопления крови. А вот стенка аорты в патологическом процессе не задействована. Такие аневризмы в большинстве случаев появляются после травм или операций (которые в своем роде тоже являются травматизацией).

По форме аневризмы бывают:

Классификация
  • мешотчатые – «однобокое» выпирание стенки аорты (до четвертой части окружности, остальная часть стенки по прежнему остается нормальной);
  • веретенообразные – визуально в самом деле похожи на старинное веретено, ведь стенка сосуда выпирает равномерно по всей окружности.

По клиническому течению аневризмы есть:

  • неосложненные;
  • осложненные, когда выпирание стенки аорты подталкиванию к еще одному патологическому процессу, а то и нескольким;
  • расслаивающиеся, когда стенка аорты в месте поражения разделяется на слои, это случается из-за того, что в месте разрыва кровь в буквальном смысле просачивается между слоями стенки, под действием гравитации движется дальше, таким образом, «толкая» слои стенки.

Классификация

К наиболее часто встречающимся осложнениям аневризмы аорты отнесли:

  • разрывы (прорыв в ослабленном месте) утонченной стенки аневризматического мешочка;
  • как следствие разрыва аневризмы – обильное, угрожающее жизни кровотечение и образование сгустков (гематом);
  • тромбозы аневризматического мешочка – образование в нем одного или нескольких (иногда слившихся в один) сгустков из-за накапливающейся крови;
  • тромбоэмболии артерий на периферии из-за отрыва тромбов, «родившихся» в аневризматическом выпячивании;
  • инфицирование полости аневризмы, как следствие – абсцедирование (гноеобразование).
Читайте также:  Гемангиома печени: виды новообразования и методики лечения

В каких случаях рекомендовано проведение операции

Резекция на кардиаорте у пациентов с патологическим выпиранием, затрагивающим восходящий отдел, необходима при расширении артерии на 5 и более сантиметров. А при синдроме Марфана оперативное вмешательство рекомендовано при состоянии расширения сосудика до 5 сантиметров.

Кроме того при увеличении так называемого выпячивания, скажем за 6 месяцев более, чем на 0,6 см, говорит о необходимости проведения операбельного вмешательства.

Также на решение о необходимости операбельного вмешательства могут повлиять следующие показатели:

  • Аортальное выпячивание, мешковидной формы;
  • Несильное расширение кардиаорты, но уже с имеющимися болезненными ощущениями в области сердца и нарушениями функционирования расположенных вблизи органов.

Необходимость в проведении экстренной резекции является расслаивающая аневризма и разрыв кровеносного сосуда.

Как лечить аневризму аорты сердца и какие симптомы аневризматического расширения корня восходящего отдела

Аневризма аорты — это выпячивание стенки кровеносного сосуда, обусловленное его истончением или растяжением под воздействием различных факторов. Лечение данной патологии должно быть своевременным, т. к. она может вызывать мгновенную смерть.

Причины

Основные причины аневризмы аорты:

  • Атеросклероз. Представляет собой хроническую болезнь, при которой в крови повышается содержание холестерина и других жиров. В результате на внутренних стенках артерий формируются бляшки, сужающие просвет сосудов и затрудняющие ток крови. Т. к. аорта является крупным сосудом, сильного нарушения кровотока при атеросклерозе не происходит. Проблема заключается в другом: при образовании бляшки сосуд подвергается патологическим изменениям, что приводит к его истончению и снижению эластичности.
  • Врожденные патологии. Некоторые заболевания оказывают влияние на структуру и развитие соединительной ткани (например, синдромы Элерса-Данлоса и Марфана). У людей с такими болезнями стенки сосудов становятся слабыми, неспособными выдерживать давление крови. При этом формируются выпячивания, иногда сразу в нескольких местах.
  • Воспалительные болезни. Иногда выпячивание возникает при аортите — воспалении стенки сосуда. Данная патология может развиваться на фоне сальмонеллеза, туберкулеза, грибковых заболеваний, облитерирующего тромбангиита, болезни Бехтерева и т. д.
  • Сифилис. На поздних стадиях заболевания его возбудители распространяются по всему организму. При попадании в стенку аорты они начинают разрушать ее, способствуя образованию патологии.
  • Травмы. Механическое повреждение стенки сосуда — явление крайне редкое. Оно может возникать через несколько дней или недель после проведения лечебных и диагностических мероприятий на сердце.

Существуют факторы, повышающие риск развития болезни. К ним относятся:

Как лечить аневризму аорты сердца и какие симптомы аневризматического расширения корня восходящего отдела
  • мужской пол (у мужчин патология встречается чаще, чем у женщин);
  • пожилой возраст (от 55 лет и старше);
  • наличие вредных привычек;
  • гипертоническая болезнь;
  • генетическая предрасположенность;
  • малоподвижный образ жизни;
  • наличие избыточного веса;
  • повышенное содержание холестерина в крови.

Симптомы и первые признаки

Аневризматическое расширение аорты проявляется по-разному в зависимости от величины выпячивания, его локализации, причины возникновения. Основные признаки аневризмы аорты — боль и дискомфорт — возникают не во всех случаях. Иногда заболевание протекает бессимптомно.

Чтобы понять, чем отличаются разные виды болезни, следует ознакомиться с общепринятой классификацией.

Как часто Вы сдаете анализ крови?

Лечение аневризмы аорты

Не во всех ситуациях верификация диагноза «аневризмы аорты» является основанием для применения хирургического вмешательства, однако, существует достаточно узкий спектр критериев, которые являются неоспоримым аргументом в решении вопроса об оперативном лечении. Например, критические параметры аневризматического расширения, составляющие более 5 см, являются абсолютным критерием для оперативной резекции аорты. Кроме того, оперативному удалению подлежат аневризмы различной локализации, имеющие все признаки возможного разрыва аорты и повышенный риск развития осложнений тромбоэмболического характера. Также неоспоримым показанием для выполнения оперативного вмешательства является быстрый прогрессирующий рост аневризматического мешка, превышающий 5 мм за шесть месяцев.

Следует учитывать, что пограничные размеры аневризмы аорты могут протекать с выраженными гемодинамическими нарушениями, требующими коррекции, поэтому при полном отсутствии лечебных мероприятий консервативного и хирургического плана данная патология имеет крайне неблагоприятное течение и прогноз для пациента. Внезапный летальный исход, как правило, является следствием массивного кровотечения и развития геморрагического шока, что имеет место при разрыве стенки аортального сосуда, однако не следует забывать и о рисках развития летального исхода, обусловленных развитием декомпенсированной сердечной недостаточности, которая имеет длительное течение и является грозным для жизни пациента состоянием.

В настоящее время успешное внедрение в хирургическую практику кардиального профиля новейших методик лечения аневризмы аорты, позволяет улучшить качество и продолжительность жизни лицам, страдающим данной патологией. Согласно мировым статистическим данным, пятилетняя выживаемость больных в послеоперационном периоде достигает отметки 80%, что является показателем эффективности и целесообразности оперативного лечения аневризмы аорты.

В ситуации, когда у пациента имеются противопоказания к оперативному вмешательству, например, пожилой возраст или наличие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации, рекомендуется применение поддерживающей медикаментозной терапии, основу которой составляют препараты гипотензивного ряда группы бета-блокаторов (Обзидан в суточной дозе 80 мг перорально). В качестве препаратов этиопатогенетической направленности действия следует отдавать предпочтение холестеринснижающим средствам, как профилактике прогрессирования атеросклеротической болезни сердца и сосудов (Аторвастатин в суточной дозе 20 мг в течение не менее двух месяцев). Конечно, мероприятия по модификации образа жизни, являются хорошей профилактикой дальнейшего прогрессирования заболеваний, являющихся фоном для развития аневризмы.

Профилактика заболевания

Стоит обратить внимание на определенные профилактические меры, которые помогут избежать первичного и вторичного развития патологии. Профилактика состоит из нескольких пунктов. Их тщательное соблюдение позволит эффективно избежать аортальной патологии, а также восстановить организм в послеоперационный период. Чтобы на долгие годы оздоровить свой организм и избежать серьезных заболеваний, необходимо придерживаться следующих правил:

  1. Полный отказ от никотина. Курение в состоянии оказать влияние на скорость общих сердечных сокращений. Если есть аневризма, это может вызвать серьезные приступы стенокардии. Курение часто становится причиной развития атеросклероза. В сосудах откладываются холестериновые бляшки, которые будут мешать кровотоку. Все это усугубляет общее состояние человека.
  2. Стоит отказаться от алкоголя. Спиртное не только вызывает сильное опьянение, но также приводит к серьезному расширению сосудов и вен. На этом фоне в организме наблюдается особое перераспределение жидкости, соответственно увеличивается общая нагрузка на сердце. Все это повышает риск образования аневризмы и ее последующего разрыва.
  3. Важный момент – регулирование физической активности. Здоровому человеку нужно укреплять свое здоровье, здесь физические упражнения будут максимально полезными. Если же аневризма уже была диагностирована, активность стоит снизить. Причина в том, что в процессе бега или быстрой ходьбы за счет усиления кровотока возлагается сильная нагрузка на сердце, а также есть риск разрыва аорты.
  4. Тщательное соблюдение диеты. Врач для профилактики аневризмы назначает некоторые ограничения в принятии пищи. Это специальная диета, направленная на борьбу с сердечной недостаточностью. В обязательном порядке исключается употребление большого количества кофе, соленая и острая пища. Правильное питание при аневризме основывается на вегетарианских супах, на овощах и свежих фруктах, а также на молочных продуктах.
Профилактика заболевания

Все перечисленные меры профилактики помогут избежать разрыва в самые первые две недели после инфаркта. После двух-трех недель ведения правильного образа жизни значительно снижаются приступы стенокардии, уходят нарушения сердечного ритма. Соблюдение профилактических мер поможет быстро оздоровить организм, а также восстановить его после операции или медикаментозного лечения.

Более подробно узнать о лечении аневризма аорты вы можете из этого ролика:

Причины возникновения аневризм

Существуют патологические состояния, на фоне которых могут расширяться крупные сосуды и возникать необратимые изменения в соединительных тканях. Появлению заболевания способствуют различные факторы риска. Наиболее распространенными являются следующие причины, при которых встречается расширение корня аорты.

  1. Атеросклеротические поражения восходящего отдела или корня аорты.
  2. Воспалительные изменения, вызванные инфекционными агентами.
  3. Травматические повреждения, возникающие при оперативных вмешательствах при сердечно – сосудистой патологии.
  4. Врожденные пороки развития клапанов у ребенка.
  5. Наследственные диспластические процессы соединительной ткани.
  6. Генетические заболевания, такие как синдром Марфана.
  7. Гипертоническая болезнь.
  8. Аневризма у плода врожденного характера.
Причины возникновения аневризм

На формирование патологии может влиять такая причина как беременность, при которой возникает повышенный сердечный выброс крови. Наличие вредных привычек (курения и алкоголизма) повышают вероятность развития изменений в сосудах и, как следствие, появление необратимых нарушений в тканях.

Читайте также: 

Механизм разрыва аневризмы аорты брюшной полости

Причины — расслоение, механическая травма или медицинская ошибка. К разрыву предрасполагает перерастяжение сосудистой стенки, теряющей физиологическую эластичность вследствие сосудистых заболеваний.

Воспалительные ферменты (цитокины, протеиназы, коллагеназы) приводят к необратимому ремоделированию аорты, стенка которой становится растяжимой и истонченной. Потеря структурной целостности вызывает предрасположенность аорты к дополнительной травматизации.

Высокое кровяное давление провоцирует расслоение сосудистой стенки, при превышении порога растяжимости приводя к разрыву.

Лечение неосложненной аневризмы аорты

К сожалению, аневризма аорты является полностью необратимым анатомическим образованием, поэтому без хирургического лечения возможно прогрессирование ее роста с возрастающим риском развития осложнений.

Так, например, лица с небольшими размерами аневризмы грудной аорты, без признаков компрессии близлежащих органов и с минимальным риском расслоения требуют лишь динамического наблюдения с осмотром кардиолога каждые полгода, с проведением эхокардиоскопии и МСКТ сердца раз в полгода-год. При наличии атеросклероза и гипертонии пациенту показан постоянный прием препаратов (гиполипидемических – статинов, гипотензивных, мочегонных и др).

Лечение неосложненной аневризмы аорты

При увеличении роста аневризмы, при получении данных по МСКТ или Эхо-КС, свидетельствующих в пользу расслоения стенки аорты, пациенту показана операция. Так, при увеличении диаметра аневризмы более, чем на полсантиметра за полгода или на сантиметр в год, является абсолютным показанием для операции. Но обычно динамика роста аневризмы составляет около одного миллиметра в год для восходящего и нисходящего отделов аорты.

Хирургический метод лечения включает в себя две разновидности операции. Первая методика заключается в проведении операции на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения и выполняется посредством рассечения грудной стенки – торакотомии. Операция носит название резекции аневризмы аорты. После осуществления доступа к грудному отделу аорты осуществляется иссечение аневризматического мешка, а на разъединенные стенки аорты с помощью швов накладывается искусственный трансплантант. После кропотливого, тщательного накладывания анастомозов между восходящим отделом, дугой и грудной частью нисходящего отдела аорты осуществляется послойное ушивание раны.

пример протезирования части дуги и нисходящего отдела аорты

Лечение неосложненной аневризмы аорты

протез аорты из дакрона

В настоящее время для эндопротезирования аорты применяются трансплантанты из материала, называемого дакроном. Протез может быть установлен в любой отдел грудной аорты – в восходящий, в дугу или в нисходящий. Для лучшего приживления трансплантанта его покрывают коллагеном и антибактериальными препаратами. Это позволяет избежать воспаления и пристеночного тромбообразования в просвете протезированной аорты.

Вторая методика по устранению аневризмы заключается в том, что пациенту через артерии к месту аневризмы подводится зонд с эндопротезом на конце, который фиксируется выше и ниже аневризматического мешка. Таким образом, аневризма “выключается” из кровотока, что препятствует развитию осложнений.

Лечение неосложненной аневризмы аорты

эндопротезирование аорты

В связи с тем, что в настоящее время эндоваскулярные методики только начинают приобретать массовое применение, чаще всего используется резекция аневризмы открытым доступом с использованием аппарата искусственного кровообращения. Разумеется, риск от применения этого аппарата более серьезен, чем от эндоваскулярного вмешательства, поэтому кардиохирург может предложить совместное использование этих двух методик у одного пациента.

Какой из методов применить у конкретного пациента, и когда, решается врачом при динамическом наблюдении за больным. Поэтому пациенты с впервые выявленными жалобами, а также с уже установленным диагнозом аневризмы грудного отдела аорты должны своевременно обращаться к кардиологу и к кардиохирургу, а впоследствии посещать их раз в полгода с соблюдением всех врачебных рекомендаций.

Лечение неосложненной аневризмы аорты

Существуют ли противопоказания для операции?

В связи с тем, что аневризма грудного отдела аорты является крайне опасным заболеванием, абсолютных противопоказаний для проведения операции, особенно проводящейся по жизненным показаниям, не существует. Из относительных противопоказаний можно отметить острые инфекционные, острые кардиологические и неврологические заболевания, а также обострение тяжелой хронической патологии. Но в том случае, если предполагается плановое вмешательство на аорте, и нет риска для жизни из-за отсроченности операции, ее можно перенести на более благоприятный период, после стабилизации состояния пациента. В особую группу риска входят пациенты пожилого возраста (старше 70-ти лет), особенно с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. В данном случае вопрос о целесообразности операции решается строго индивидуально.

Видео: пример эндопротезирования грудной аорты

Лечение неосложненной аневризмы аорты