Лекарственно индуцированная ортостатическая гипотензия

Ортостатическая гипотензия подразумевает понижение артериального давления после смены расположения человека в пространстве, а именно когда человек принимает вертикальное положение из горизонтального (ортостатика).

Механизмы лекарственно индуцированной ОГ

В норме при переходе из горизонтального положения в вертикальное (ортостаз) происходит гравитационноопосредованное перераспределение объема крови, и 10–15% крови депонируется в венах нижних конечностей, в результате чего уменьшаются венозный возврат к сердцу, ударный объем, сердечный выброс и АД. Эти гемодинамические изменения провоцируют компен саторный рефлекторный ответ – активацию баро рецепторов (дуги аорты, каротидных синусов, кардиопульмональных), которая, в свою очередь, обусловливает рефлекторное усиление симпатической и угнетение парасимпатической иннервации. Эти изменения вызывают констрикцию резистивных и емкостных сосудов в висцеральном, кожно-мышечном и почечном сосудистых руслах. В результате наблюдается незначительное снижение САД, небольшое повышение ДАД на фоне умеренного увеличения частоты сердечных сокращений. Системная вазоконстрикция является ключевым механизмом поддержании АД в вертикальном положении, более значимым, чем увеличение ЧСС. Быстрая краткосрочная адаптация к ортостатическому стрессу осуществляется исключительно по волокнам автономной нервной системы.

В регуляции ортостаза принимают участие и нейрогуморальные системы, прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновая. При медикаментозно индуцированной ОГ автономная нервная система относительно интактна, поэтому имеют значение гемодинамические эффекты медикаментов – снижение пред нагрузки, вазодилатация, отрицательное инотропное и хронотропное действие, снижение симпатического тонуса, блокада постсинаптических α-адренорецепторов и т.д [40,41]. В некоторых случаях прием лекарственных средств способствует проявлению симптомов, связанных с ОГ, при бессимптомном течении ряда заболеваний и состояний, таких как болезнь Паркинсона, сахарный диабет или обезвоживание [2].

С возрастом у человека происходит уменьшение чувствительности барорецепторов и α-адренергического вазоконстрикторного ответа при симпатической активации, снижается тонус блуждающего нерва, что характеризуется снижением хронотропной функции сердца и периферического сосудистого сопротивления при переходе в вертикальное положение. Также с возрастом уменьшается концентрационная способность почек изза снижения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, уменьшения концентрации ренина, ангиотензина, альдостерона и повышения содержания натрийуретического пептида. Эти механизмы могут привести к дегидратации организма. Миокард с возрастом становится жестким из-за преобладания фиброза, а диастолическое наполнение левого желудочка уменьшается. Наряду с уменьшением венозного возврата при вставании происходит уменьшение ударного объема. Снижение рефлекторно обусловленных прироста частоты сердечных сокращений и вазоконстрикции значительно уменьшает наполнение левого желудочка и увеличивает риск развития ОГ у пожилых людей [42]. Изменение фармакокинетики большинства лекарственных веществ у пожилых людей приводит к задержке элиминации и/или повышению биодоступности [13]. Это обусловливает более выраженный эффект лекарственных средств с желаемым гипотензивным действием (например, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, b-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – АПФ). Однако при применении лекарственных средств, вызывающих нежелательную гипотонию (например, нитраты, противопаркинсонические средства, антидепрессанты, антипсихотические препараты), у пожилых людей возрастает вероятность развития и выраженность данной нежелательной лекарственной реакции, а ОГ возникает чаще [13].

Развитие

Ортостатическое снижение давления может быть физиологическим в том случае, когда систолическое давление падает не более чем на 10 мм рт ст, а диастолическое не падает вовсе. Это происходит из-за вен ног, в которых при вставании депонируется кровь, что приводит к уменьшению возврата крови к сердцу и снижению сердечного выброса.

Давление остаётся в пределах нормальных цифр, благодаря активации регулирующих процессов.

Механизмы, противостоящие гипотензии:

  • Активация вазомоторного центра в мозге, в результате чего происходит сужение мелких сосудов, увеличение ЧСС, выброс в кровь катехоламинов – адреналина и норадреналина.
  • Гипоталамус синтезирует и выбрасывает в кровь гормон вазопрессин, под действием которого ещё больше сужаются периферические сосуды.
  • Мышечные клети предсердий уменьшают синтез и высвобождение в кровь натрийуретического пептида, действии которого направлено на расширение сосудов.
Развитие

Механизмы развития гипотензии:

  • Депонирование крови в венах нижних конечностей;
  • Уменьшение количества крови в сосудах организма;
  • Снижение периферического сопротивления сосудов, развивающегося в результате расширения периферических сосудов;
Читайте также:  Обзор церебральной ишемии у новорожденного: причины, симптомы, лечение

Развитие ортостатической гипотензии редко происходит по одному патологическому пути, чаще давление снижается, благодаря совокупности механизмов. Недостаточная активация вазодвигательного центра, сниженное количество катехоламинов в крови способствуют ортостатической гипотензии.

Механизмы возникновения ортостатической гипотензии.

Рекомендации врача и выводы

Таким образом, ортостатическая гипотензия представляет собой нарушение регуляции сосудистого тонуса, происходящее под действием различных причинных факторов.

Симптоматика данного состояния складывается из следующих клинических синдромов:

  • Общемозгового
  • Сердечного
  • Проявлений фонового патологического процесса.

Лечение ортостатической гипотензии в первую очередь должно базироваться на устранении причинного заболевания.

Также в обязательном порядке необходимо придерживаться принципов здорового образа жизни. А в тех случаях, когда показана медикаментозная терапия, ее следует применять.

В некоторых случаях врачи могут предложить и хирургические методы лечения в виде кардиостимуляции.

Причины ортостатической гипотензии

Причин, которые могут привести к снижению артериального давления, много.

  • Резкая смена положения тела в пространстве – наиболее распространенная проблема, но такая гипертензия быстро компенсируется и редко приводит к серьезным последствиям. Если же симптомы не проходят длительное время, это может свидетельствовать о сосудистой недостаточности и служить поводом для обращения к врачу.
  • Тяжелая физическая работа – гипотензию может вызвать любое занятие, что способствует оттоку крови от головного мозга. Такими занятиями являются подъем тяжестей, испытания на выносливость (длительный бег, физическая нагрузка без перерывов).
  • Перегревание – повышение температуры приводит к расширению сосудов. Если это произойдет во всех полостных сосудах, то кровь оттечет туда, и давление упадет.
  • Гиповолемия – снижение объема циркулирующей крови. Может быть вызвана недостаточным потреблением жидкости на протяжении дня, повышенной утилизацией жидкости (при жаркой погоде путем испарения, с потом), либо резкой потерей жидкости организмом (при профузной диарее, форсированном диурезе, недержании мочи).
  • Заболевания сердца – в первую очередь, они вызывают стабильную брадикардию, которая и способствует снижению давления. Патологии вроде врожденных пороков клапанов сердца уменьшают компенсаторные способности этого мышечного органа, он не реагирует на изменения давления вовремя.
  • Органические патологии сосудов и эндокринной системы.
  • Признаки заболевания вызваны вышеописанным состоянием мозговой гипоперфузии, то есть недополучением головным мозгом кислорода в необходимом давление падает на фоне приема некоторых групп лекарственных средств, которые действуют на сердечно-сосудистую или центральную нервную систему. К примеру, гипотония может возникнуть при приеме первой дозы сильных антигипертензивных (направленных на борьбу с повышенным давлением) препаратов вроде Клофелина – это одно из классических побочных проявлений для данного средства. Таким побочным действием обладают все гипотензивные средства, особенно бета-адреноблокатороы. Кроме того, гипотензия характерна для действия препаратов вроде Виагры, Левитры и других средств, предназначенных для лечения эректильной препараты вызывают снижение давления, влияя на нервную систему – к таким относятся трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы, ганглиоблокаторов (миорелаксантов), другие сосудорасширяющие центрального механизма действия. Гипотензия наблюдается при употреблении каннабиса.

    Диагностика ортостатической гипотензии

    1. Употребление пищи маленькими порциями, чтобы избежать переедания.
    2. Частые прогулки на природе.
    3. Соблюдение строгого режима дня, в котором на сон отводится 8-10 часов.
    4. Отказ курения, приема алкогольных напитков, других вредных привычек.
    5. Регулярное обследование у врача. Если не беспокоят головокружения, можно наблюдаться 1 раз в год.
    6. Умеренная физическая нагрузка.

    Вначале проводят сбор анамнеза: симптомы, когда они начались, какой образ жизни ведёт человек, собирают прочие сведения, которые касаются болезни. При опросе врач должен выявить непатологические факторы, влияющие на уровень АД: неправильный режим дня, побочное действие лекарств, прочее.

    Для постановки диагноза важны результаты биохимических и клинических исследований крови, в которых учитывается гормональный статус, уровень гемоглобина, калия, натрия и другие показатели. Человека также направляют на эхокардиографию, электрокардиографию, динамическую ЭКГ (Холтеровский мониторинг).

    Для анализа функционирования симпатического отдела вегетативной нервной системы врачи проводят ортостатические пробы с активной (иначе проба Шеллонга или Мартине) и пассивной нагрузкой. Что это такое? Специалисты оценивают показатели давления у пациента в положении «лёжа» и реакцию организма на подъём.

    Диагностика ортостатической гипотензии

    При активной ортостатической пробе человек ложится, к нему подсоединяют автоматический измеритель АД и пульса, начинают фиксировать показатели. Затем пациент должен самостоятельно встать (прибор не отключают) и рассказывать о субъективных ощущениях. При пассивной пробе человек ложится на специальный стол, у которого автоматически меняется горизонтальное и вертикальное положение.

    Читайте также:  Алкогольная энцефалопатия: виды и признаки психозов

    Гипотония ортостатическая систематически проявляется при перемене положения тела. Людям, проходящим медикаментозную терапию или старше 60 лет, АД измеряют сразу после 10-минутного отдыха, когда они стоят. Цель этого способа – исключение побочного эффекта препаратов, провоцирующих гипотензию.

    Успешное лечение синдрома базируется на постановке точного диагноза. Особенно это актуально в случае других заболеваний, для которых характерны аналогичные признаки.

    Диагностика подразумевает сбор анамнеза, выявление факторов воздействия и образа жизни пациента, исключение влияния принимаемых препаратов, могущих вызвать подобные симптомы, а также осмотр и исследование больного. Сказать с уверенностью о том, что у пациента именно ортостатическая гипотензия, может только врач после всех необходимых диагностических процедур.

    Очень эффективны ортостатические пробы, которые могут применяться в двух вариациях:

    1. активная нагрузка. При этой разновидности ортостатической пробы пациент самостоятельно изменяет положение своего тела из лежачего положения в сидячее;
    2. пассивная нагрузка. Такое исследование базируется на исключении участия мышц скелета в движении. Достигается подобный результат при помощи специального стенда, на который помещают пациента и пассивно переводят из горизонтального в вертикальный режим.

    Заболевание при подобном исследовании диагностируется достаточно точно, но врач обязательно задействует лабораторные и инструментальные методы проверки для исключения дополнительных факторов, влияющих на изменение давления пациента.

    Также большое значение для правильной постановки диагноза имеет возраст пациента. Если больному более шестидесяти лет, то измерение артериального давления проводится в положении стоя после нескольких минут нахождения в состоянии покоя.

    Диагностика ортостатической гипотензии

    Это обусловлено тем, что у пациентов пожилого возраста гипотензия по ортостатическому типу чаще всего развивается из-за приема препаратов.

    Также при диагностике необходимо учесть различия между гипотензией и обычными обмороками.

    Установить это можно следующими способами:

    • ортостатическая гипотензия характеризуется тем, что в одинаковых условиях выражается всегда с одинаковой силой. Поэтому человек, страдающий этим заболеванием, всегда может указать условия, в которых потеряет сознание. В то же время простые обмороки, возникающие в сходных ситуациях, становятся менее выраженными вплоть до абсолютного исчезновения;
    • гипотензия всегда проявляется при изменении положения тела, чаще всего при вставании или при чрезмерной физической нагрузке. У простого обморока таких ограничений нет;
    • для обычного обморока характерно ощущение теплоты для самого пациента и объективно влажными и теплыми кожными покровами. Для гипотензии такой признак не характерен.

    Осложнения ОДД

    В большинстве случаев заболевание не вызывает особых осложнений и не приводит к опасному для жизни состоянию. Симптомы и дискомфорт могут быть разными у разных пациентов. Большинство больных страдает от выраженной бледности и тошноты. После изменения позиции возникает головная боль и неустойчивость, может появиться нистагм и тиннитус.

    Обычно симптомы исчезают относительно быстро при изменении положения. Особых осложнений не возникает. Однако в тяжелых случаях ортостатическая гипотензия способна привести к бессознательному состоянию пациента и травмам. Лечение заболевания требуется только в тяжелых случаях. Это делается с помощью лекарств и не приводит к дальнейшим осложнениям. Расстройство не снижает продолжительность жизни пациента.

    Следует внимательно следить за ходом терапии ОДД на начальных этапах. В дополнение к лекарственной терапии комбинация физических и диетических мер для увеличения внутрисосудистого объема может вызвать избыток жидкости с отеком и сердечными проблемами.

    Из-за высокой внутриличностной изменчивости параметров СС упомянутый выше тест Шеллонга имеет ограниченную пригодность для контрольного и терапевтического контроля ОДД. Более подходящими клиническими параметрами считаются календарь обмороков, время стояния до появления ОДД и контроль массы тела. Для их анализа исходные значения должны быть установлены до начала терапии.

    Осложнения ОДД

    Ограниченной эффективностью в лечении ОДД обладают трициклические и тетрациклические антидепрессанты. Более высокая эффективность отмечена при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Флувоксамин, флуоксетин и пароксетин способны снизить симптоматику расстройства в долгосрочной перспективе. Назначать данные препараты при ОДД может только квалифицированный психиатр.

    Читайте также:  Возрастные особенности ребенка от 3 до 6 месяцев

    Флувоксамин – блокатор обратного транспорта серотонина в пресинаптическое пространство, который широко используется для лечения депрессии

    Совет! При возникновении более серьезных симптомов рекомендуется вызвать неотложную помощь. Чрезмерная гипертония или гипотония опасна, особенно для пожилых пациентов.

    Дифференциальные отличия от обморока

    Нередко симптоматику ортостатической гипотонии можно спутать с обычным обмороком, однако некоторые отличительные особенности помогают дифференцировать недуг от простой потери сознания:

    Гипотензия (в отличие от обмороков, происходящих внезапно и непредсказуемо и не отличающихся систематикой) Характеризуется возникновением в одинаковых условиях (при смене положения, длительном стоянии и т. д.), при этом, как правило, всегда имеет одинаковую силу выраженности.
    Потери сознания (обмороки) Случаются не часто, в сравнении с головокружениями и обмороками, связанными с ортостатической гипотонией, которые происходят с завидной регулярностью (например, при каждом вставании с постели).
    Обычный обморок Сопряжен теплотой, разливающейся по телу в предобморочном состоянии, сонливостью, а также с потливостью конечностей. Ортостатическая гипотония же протекает без проявления таких симптомов.

    Роль медикаментов

    Существуют некоторые группы фармакологических препаратов, прием которых может вызвать ортостатический коллапс. К этим лекарственным средствам относятся спазмолитические препараты, вазодилататоры, гипотензивные средства (дибазол), диуретики (фуросемид), нитроглицерин, антиаритмические медикаменты, дофамин. Медикаментозные средства этих групп нельзя использовать при ортостатической гипотонии.

    Госпитализируют пациентов с частыми рецидивирующими коллапсами. Помимо медикаментозного лечения в стационаре проводят диагностику причин гипотонии.

    Меры по предупреждению приступов гипотензии:

    • Соблюдение режима с отведением достаточного времени на сон,
    • Воздержание от препаратов, потенцирующих приступ гипотензии (спазмолитики, вазодилататоры),
    • Обеспечение физической активности (ортостатические нагрузки),
    • Соблюдение диеты с необходимым количеством воды, соли, витаминов.

    Люди, склонные к ортостатическому коллапсу, должны помнить о том, что подниматься с постели нужно медленно, следует воздерживаться от длительного нахождения в непроветриваемых помещениях. Целесообразно спать с приподнятыми нижними конечностями.

    Терапия ортостатической гипотензии:

    • Адреномиметики (например, мезатон), эти препараты потенцируют вазоконстрикцию сосудов, что не дает давлению снижаться,
    • Минералокортикоиды, они задерживают ионы натрия в крови, увеличивают объем циркулирующие крови,
    • Аналептики (например, кофеин),
    • Адаптогены (настойка женьшеня, элеутерококк), стимулируют вегетативные функции организма.

    Одной из предпосылок для развитие ортостатической гипотензии является обжорство. Это объясняется повышением притока крови к органам желудочно-кишечного тракта для обеспечения пищеварения.

    К медикаментозного лечениями с использованием адреномиметиков, гормонов, аналептиков приступают только при тяжелой степени гипотензии. В остальных случаях рекомендованы препараты растительного происхождения (настойка женьшеня, экстракт элеутерококка).

    В случае когда гипотензия является следствием другой патологии, назначают терапию по поводу основного заболевания. Если у пациента диагностируется аритмия, применяются противоаритмические препараты, в некоторых случаях требуется установить кардиостимулятор (подробнее об приборе), инфекционные болезни лечатся антибактериальными средствами, в случае потери крови объем утраченной крови восполняется.

    Аппарат Ортоспок показания к использованию которого ограничиваются патологиями двигательной системы, оказывает гипотензивный эффект, поэтому его применение в случае ортостатизма противопоказано.

    Чем опасна ортостатическая гипотензия?

    Опасности следующие:

    • Инсульт. В результате острой ишемии головного мозга возможно отмирание клеток церебральных структур. Это так называемый ишемический инсульт.
    • Инфаркт. Итог недостаточной трофики миокарда. Встречается при ортостатической гипотензии относительно редко, но гарантий не даст никто.
    • Сердечная недостаточность застойного характера. Предынфарктное состояние. Требует обязательной коррекции. Развивается при длительно текущей ортостатической гипотензии.
    • Развитие очаговой симптоматики в результате недостаточного питания тканей головного мозга. При поражении затылочной доли — страдает зрение. Лобной — поведение и так называемое творческое мышление и т.д.
    • Проблемы с почками и выделительной системой.
    • Энцефалопатия и раннее слабоумие.

    Повышаются риски становления шизофрении и болезни Альцгеймера.