Биомикроскопия – осмотр глазного дна линзой Гольдмана

Эта процедура является стандартной на осмотре у окулиста. Она нужна, чтобы специалист мог оценить состояние сетчатки, глазного дна, его сосудов, зрительного нерва в глазу у пациента. Название процедуры — офтальмоскопия глазного дна. Для ее проведения обычно требуется офтальмоскоп и фундус-камера/линза.

Что такое глаукома

Глаукома – это тяжелое прогрессирующее глазное заболевание, обусловленное гибелью нервных волокон и клеток сетчатки, приводящее к необратимой слепоте глаза.

По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), общее число глаукомных больных во всем мире составляет порядка 105 млн. человек, и в ближайшие 10 лет прогнозируется еще больший прирост, около 10 млн. человек. В РФ свыше 1 млн. зарегистрированных случаев глаукомы. Но предполагается, что реальные показатели числа глаукомных больных гораздо выше.

Глаукома занимает одну из лидирующих позиций среди причин потери трудоспособности и инвалидности по зрению, чем и определяется ее важнейшее социально–экономическое значение.

Виды офтальмоскопии

Исследование глазного дна может проводиться по нескольким методикам. Разновидности офтальмоскопии эффективно дополняют друг друга и в каждом клиническом случае для обследования пациента можно подобрать тот или иной вариант либо их сочетание.

Прямая офтальмоскопия

При таком способе обследования глазного дна специалист может осматривать его при 15-кратном увеличении. Для проведения процедуры применяется следующее оборудование:

  • офтальмологическая насадка щелевой лампы;
  • ручной электрический и большой безрефлексный офтальмоскопы.

Во время процедуры расстояние между глазом и приборами не должно составлять более 4 см. Вначале врач осматривает сосудистый пучок, выходящий из центра глазного дна. После этого проводится исследование желтого пятна, являющегося центральной частью сетчатки. А в заключение процедуры выполняется осмотр периферических областей глазного дна.

Прямая офтальмоскопия позволяет детально изучать обследуемые области при многократном увеличении, и эта ее характеристика является преимуществом данной методики. Однако у такого способа исследования глазного дна есть и некоторые недостатки:

  • не позволяет точно оценивать высоту отслойки сетчатки и степень ее отечности;
  • не дает возможности с точностью визуализировать всю периферию глазного дна и не всегда позволяет заметить отслойку сетчатки.

Что это такое?

Офтальмоскопией называют осмотр глазного дна, проводимый с помощью специального прибора, офтальмоскопа.

Исследование дает визуализировать состояние диска зрительного нерва, макулярной и периферической зоны и ретинальных сосудов.

Показания к применению

Что это такое?

Наиболее часто процедура назначается окулистом в таких случаях:

  • Диагностика патологии сетчатки: наличие разрыва, отслойки, дистрофических изменений или кровоизлияний;
  • Сахарный диабет пациента;
  • Гипертоническая болезнь;
  • Период вынашивания плода: для заключения о способе родоразрешения;
  • Получение черепно-мозговой травмы;
  • Опухоли головного мозга;
  • Рассеянный склероз;
  • Подозрение на онкологические новообразования в области глазного яблока.

Существует несколько способов проведения офтальмоскопии, которые различаются используемым прибором.

Прямая офтальмоскопия

Позволяет осмотреть состояние сетчатки исследуемого. Выполняется с помощью безрефлексного офтальмоскопа или специальных насадок для щелевой лампы.

Что это такое?

Доктор осуществляет осмотр глазного дна с широким зрачком. Изображение получается увеличенным до 20 раз и в неперевернутом виде. Это дает обнаружить даже мельчайшие нарушения в сетчатке.

  • Несмотря на явные достоинства, прямая офтальмоскопия глазного дна имеет и недостатки:
  • с помощью процедуры сложно рассмотреть периферические отделы сетчатки, из-за чего можно пропустить участки дистрофии и разрывы;
  • отсутствие объемной картины: в случае отека сетчатки трудно его выявить и оценить его степень распространения.

Офтальмоскопия при помощи фундус-линзы и линзы Гольдмана

Это исследование осуществляется контактным способом. На роговичную оболочку прикладывается линза, а врач, используя щелевую лампу, может изучить глазное дно.

Что это такое?
  • Офтальмоскопия с фундус-линзой способствует появлению панорамного изображения большей части глазного дна, при этом нет необходимости применять какие-то дополнительные манипуляции с линзой. Для этой процедуры фундус-линза фиксируется на роговичную оболочку, поэтому нет проблем фокусировки. Такое исследование позволяет оценить состояние не только сетчатки и сосудистой оболочки, но и стекловидного тела.
  • Офтальмоскопия с линзой Гольдмана тоже помогает рассмотреть любые отделы сетчатки. Врач также использует щелевую лампу, а линза фиксируется на роговице. Кроме того, зеркала располагаются таким образом, что позволяют увидеть угол передней камеры. Это весьма ценно для диагностики глаукомы.

Любая линза, которая контактирует с роговицей, требует применения иммерсионной среды, чтобы улучшить ее фиксацию. Процедура может осуществляться даже с узким зрачком пациента. Однако при повреждении роговицы рекомендуется воздержаться от контактного исследования.

Непрямая офтальмоскопия

Чаще всего применяется при осмотре детей. Метод осуществляется специальным вогнутым зеркалом с увеличительным стеклом.

Источник света располагают таким образом, чтобы он находился с левой стороны и сзади от головы пациента. Так на исследуемом глазе создается тень, облегчающая осмотр специалиста. Размещаясь спереди от человека, окулист приближает прибор к своему глазу.

Что это такое?

Доктор посылает пучок света, а офтальмологическая линза с силой +13,0 или +20,0 D располагают между его 1 и 2 пальцами левой руки и размещается перед исследуемым органом зрения. Врач просит человека не закрывать другой глаз, чтобы он глядел мимо правого глаза окулиста. Лучи отражаются от сетчатки и преломляются на линзе, давая специалисту немного увеличенную перевернутую картину.

Читайте также:  Бешенство у собак и у людей после укуса, симптомы и лечение

Бинокулярный офтальмоскоп для обратной офтальмоскопии применяется для появления объемного изображения. Доктор надевает прибор себе на голову.

Достоинства метода:

  • получение четкой картины любых отделов сетчатки;
  • позволяет осмотр даже при потере прозрачности в структурах органа зрения;
  • нет непосредственного контакта с глазом пациента;
  • может применяться в условиях низкой освещенности помещения.

К недостаткам обратной офтальмоскопии относят недостаточно увеличенное глазное дно для исследования, а также получение перевернутой картинки, что может ухудшить истолкование результатов особенно в случае начинающего специалиста.

Что это такое?

В зависимости от региона проживания, а также от учреждения, где проводится процедура, стоимость услуги может отличаться. Кроме того, обследование с широким зрачком также будет стоить дороже, так как применяются препараты, вызывающие мидриаз.

При внезапном ухудшении зрения или наличия хронических заболеваний офтальмоскопия – незаменимая процедура для осмотра глазного дна. Она позволяет увидеть патологические процессы в сетчатке: кровоизлияния, разрывы, дистрофические изменения.

Как лечить?

Терапия атрофии зрительного нерва из-за глаукомы заключается в уменьшении внутриглазного давления. С этой целью показано медикаментозное лечение при помощи средств, улучшающих отток внутриглазной жидкости. К ним относят симпатомиметики, простагландины и биомиметики. Также применяют препараты, уменьшающие выработку вещества глаза. Это бета-адреноблокаторы «Бетаксолол», «Бетоптик» и «Тимолол». Еще используют средства, что сочетают эти 2 эффекта. При неэффективности медикаментозного воздействия показано оперативное вмешательство с восстановлением оттока жидкости глаза и нормализацией давления внутри его. В комплексной терапии применяют препараты для ликвидации отеков и воспаления нервных тканей и улучшения обменных процессов внутри глаза. Также применяют витаминно-минеральные комплексы Это помогает частично или полностью восстановить зрение и ускорить регенерацию нейронов зрительного нерва.

Анатомия

Зрительные нервы представляют собой парные цилиндрические структуры, простирающиеся от задней части глазного яблока (примерно 2 мм от медиального положения до заднего полюса) до супраселлярной области в средней черепной ямке. Нерв состоит из примерно 1 миллиона миелинизированных аксонов ганглиозных клеток сетчатки.

СПРАВКА. Размеры зрительных нервов значительно различаются (даже у одного и того же человека) — средняя длина колеблется от 35 до 55 мм.

Диск зрительного нерва

Диск (или головка CN II) имеет ширину приблизительно 1,5 мм и связан с физиологической чашечкой, которая соответствует центральному углублению в головке зрительного нерва. Размеры чашки и диска зависят от ориентации, формы и размера хориосклерального канала, который существует на мембране Бруха. Конический хориосклеральный канал имеет тенденцию расширяться в переднезаднем направлении.

Глазное дно при глаукоме

Диск CN II уникален тем, что отмечает важный пункт сосудистого, геометрического и тонометрического перехода. На диске зрительные нервы перемещаются в пространство с относительно низким давлением в ретроорбитальной области из зоны гораздо более высокого внутриглазного давления.

Кроме того, происходит изменение кровоснабжения от центральной артерии сетчатки к глазным и задним ресничным артериям. Нервные волокна резко поворачиваются на 90 градусов, проникая в криброзу пластинки. Они не только становятся миелинизированными, но также заключаются в менингеальные слои во внеглазных областях.

Анатомия

Оболочки зрительного нерва

Оболочки зрительного нерва похожи на другие ткани мозга. Наиболее толстое наружное покрытие представляет собой твёрдую мозговую оболочку (dura mater), которая дистально сливается с внешними слоями склеры. Внутри твёрдой мозговой оболочки находится субарахноидальное пространство, паутинная оболочка (arachnoidea) и мягкая мозговая оболочка (pia mater), которая плотно прилегает к собственно зрительному нерву.

Кровоснабжение зрительного нерва

Кровоснабжение CN II сложное, избыточное и топографическое. Преламинарная или ретинальная часть снабжена короткими задними ресничными и цилиарными сосудистыми артериями. Задние ресничные артерии представляют собой терминальные ветви, создающие область, уязвимую для ишемии.

Ламинарная часть обеспечивается короткими задними цилиарными сосудами через анастомозы с артериальным кругом Цинна-Халлера в склере. Ретроламинарный нерв снабжён пиалом, короткой задней ресничной артерией, центральной сетчаткой и цилиарными сосудами.

Кровоснабжение орбитальной части CN II происходит в основном из офтальмологической артерии и пиальной сети вокруг нерва. Внутриканаликулярная часть зрительного нерва полностью перфузируется глазной артерией. Дренаж как ретинального, так и хориоидального слоёв, по-видимому, происходит в значительной степени через центральную вену сетчатки и её ветви.

Другие способы проведения обследования

В определенных случаях проводится офтальмоскопия с использованием щелевой лампы. Это уже носит название биомикроскопии. Исследование осуществляется также с применением линзы Гольдмана (или зеркальной линзы).

Осмотры с зеркальной линзой позволяют получить информацию о состоянии глазного дна от центра до самых крайних периферий. С помощью этой методики также успешно проводят осмотр угла передней камеры глаз.

С линзой Гольдмана офтальмологи изучают состояние периферийных областей сетчатки при близорукости. При такой патологии характерна склонность к развитию периферической дистрофии сетчатки, а также периферических витреохориоретинальных дистрофий. Подобные осмотры чаще всего назначаются беременным женщинам и пациентам перед лазерной коррекцией зрения.

Показания к процедуре

Перечислим основные показания к офтальмоскопии глазного дна:

  • В рамках стандартного осмотра в кабинете у окулиста.
  • Подозрение на повреждение зрительного нерва.
  • Сахарный диабет.
  • Злокачественные образования кожных покровов, которые распространились и на ткани глаза.
  • Клинические симптомы отслоения сетчатки.
  • Гипертония.
  • Глаукома.
  • Инфекционное поражение сетчатки глаза.
  • Подозрение на макулодистрофию.
  • Уточнение таких диагнозов, как миопия и гиперметропия.

Стоит отметить, что в рамках профилактики такую диагностическую процедуру должен проходить каждый человек минимум раз в год. Есть и определенные группы населения, кому офтальмоскопия глазного дна показана чаще, чем другим людям:

  • Больные сахарным диабетом.
  • Пациенты с близорукостью.
  • Беременные женщины.
  • Страдающие от артериальной гипертензии.
  • Люди, у которых диагностированы заболевания почек.

Словом, такая диагностика показана всем пациентам, состояния, болезни которых чреваты осложнениями на сетчатку глаза. С помощью офтальмоскопии патологические процессы возможно обнаружить на самом раннем этапе, вовремя назначить адекватное лечение.

Противопоказания

Офтальмоскопия глазного дна — это безопасная и безболезненная процедура. Тем не менее к ее проведению есть ряд противопоказаний:

  • Инфекционные заболевания, поразившие передние отделы глаза.
  • Воспалительные процессы, также затронувшие передний отдел глаза.
  • Патологии, болезни, в число симптомов которых входит светобоязнь и обильное слезотечение.
  • Патологическое состояние, когда наблюдается постоянно суженный зрачок.
  • Недостаточная прозрачность оптических глазных сред (наблюдается при катаракте).
  • Невозможность медикаментозного расширения зрачка (может быть при закрытоугольной глаукоме и ряде заболеваний, при которых запрещено принимать адреномиметики).

Показания к ОКТ

Большинство болезней органа зрения, а также симптомы поражения глаза, являются показаниями для когерентной томографии.

ПОДРОБНЕЕ: Аневризма глазного нерва

Состояния, при которых проводится процедура, следующие:

  • разрывы сетчатки;
  • дистрофические изменения макулы глаза;
  • глаукома;
  • атрофия зрительного нерва;
  • опухоли органа зрения, например, невус хориоидеи;
  • острые сосудистые болезни сетчатки – тромбозы, разрывы аневризм;
  • врожденные или приобретенные аномалии внутренних структур глаза;
  • миопия.

Помимо непосредственно заболеваний, существуют симптомы, которые подозрительны в отношении поражения сетчатки. Они также служат показаниями для исследования:

  • резкое снижение зрения;
  • туман или «мушки» перед глазом;
  • повышенное глазное давление;
  • острая боль в глазу;
  • внезапная слепота;
  • экзофтальм.

Кроме клинических показаний, существуют и социальные. Так как процедура полностью безопасна, ее рекомендуется проводить следующим категориям граждан:

  • женщинам старше 50 лет;
  • мужчинам после 60 лет;
  • всем страдающим сахарным диабетом;
  • при наличии гипертонической болезни;
  • после любых офтальмологических вмешательств;
  • при наличии тяжелых сосудистых катастроф в анамнезе.

Методом ОКТ невозможно получить качественное изображение при сниженной прозрачности сред. Исследование не проводят у пациентов, которые не могут обеспечить неподвижную фиксацию взгляда на протяжении времени сканирования (2,0-2,5 секунд).

Кроме того, если пациенту накануне исследования проводили офтальмоскопию с использованием панфундусскопа, линзы Гольдмана либо гониоскопию, то проведение ОКТ возможно только после вымывания контактной среды из конъюнктивальной полости.

Альтернативными методами оптической когерентной томографии являются Гейдельбергский ретинальный томограф, ФАГ, ультразвуковая биомикроскопия, ИОЛ-Мастер, однако с помощью этих исследований можно получить лишь часть информации, которую дает ОКТ.

Показания к ОКТ

На основании данных ОКТ можно судить о строение нормальных структур глазного яблока, а также выявлять различные патологические изменения:

  • помутнения роговицы, в частности послеоперационные;
  • иридоцилиарные дистрофические процессы;
  • тракционный витреомакулярный синдром;
  • отек, предразрывы и разрывы макулы;
  • макулодистрофии;
  • глаукому;
  • пигментный ретинит.

Основными показаниями к проведению исследования на ретинальном томографе HRT являются:

  • нейропатии различного генеза;
  • оценка риска развития глаукомы;
  • офтальмогипертензия;
  • подозрение на глаукому.

HRT позволяет выявить патологические изменения диска зрительного нерва и окружающей зоны сетчатки. Определяется степень деструктивных процессов в нервных волокнах под воздействием высокого внутриглазного давления. Томограф проводит цифровой анализ полученных результатов, и сопоставляют их с данным, ранее заложенными в базу.

Исследование HRT помогает выявить на ранней стадии глаукому, нейропатии у пациентов с сахарным диабетом и другие нарушения головки зрительного нерва. Высокая точность результатов позволяет оценить результативность хирургического или медикаментозного лечения.

ПОДРОБНЕЕ: Передняя и задняя ишемическая нейропатия зрительного нерва

Процедура HRT занимает не более 10 секунд для каждого глаза, на ответ не влияет состояние нервной системы больного, и его способность концентрировать внимание.

Показаниями к оптической когерентной томографии заднего отрезка глаза, являются диагностика и мониторинг результатов лечения следующих патологий:

  • дегенеративные изменения сетчатки;
  • глаукома;
  • макулярные разрывы;
  • макулярный отек;
  • атрофия и патологии диска зрительного нерва;
  • отслойка сетчатки;
  • диабетическая ретинопатия.

Патологии переднего отрезка глаза, требующие проведения ОКТ:

  • кератиты и язвенные повреждения роговицы;
  • оценка функционального состояния дренажных устройств при глаукоме;
  • оценка толщины роговицы перед проведением лазерной коррекции зрения методом LАSIК, заменой хрусталика и установкой интраокулярных линз (ИОЛ), кератопластикой.

Что такое линза Гольдмана, как проходит обследование

Линза Гольдмана – приспособление, которое используют при обследовании глазного дна и сетчатой оболочки. Оно представляет собой прибор с тремя зеркалами. Исследование с линзой Гольдмана – контактный метод диагностики, поэтому существует риск занесения инфекции в слизистые оболочки органа зрения.

Особенности метода

Линза Гольдмана представляет собой приспособление, состоящее из плоской линзы и трёх зеркал, каждое из которых повёрнуто под определённым углом. Эти зеркала отражают картину периферии дна глазного яблока. Линза названа в честь своего создателя. Её изобретение произошло в конце 40-х годов ХХ века.

В настоящее время это единственный прибор, который позволяет отметить малейшие изменения в дальних отделах зрительного аппарата.

Читайте также:  Генерализованные тонико-клонические судороги

Зеркала линзы называют гониоскопическими. Каждое из них имеет своё название и функции:

Наименование Задача
Малое зеркало Исследование крайней периферии сетчатой оболочки, а также угла передней камеры глаз
Большое зеркало Визуализация дна и средней периферии
Среднее зеркало Изучение участков периферии сетчатой оболочки, находящихся впереди экватора

При помощи аппарата проводят осмотр задней части глаза, или глазного дна. Прибор позволяет охватить все участки зрительного аппарата. Он даёт результат даже при сужении зрачка.

Линзу фиксируют на глазу, поэтому такой диагностический метод относят к контактным. Перед началом исследования в глаза капают препарат с анестезирующим эффектом.

Использование такой линзы позволяет своевременно выявить отслойку сетчатки и дистрофические изменения тканей глаз.

Показания к осмотру глазного дна

Линзу Гольдмана используют для оценки состояния глазного дна при наличии таких показаний:

  • необходимость оценки состояния задней части глаз на фоне хронических офтальмологических заболеваний;
  • диагностика общих заболеваний, которые вызывают патологические изменения (гипертония, сахарный диабет, патологии центральной нервной системы);
  • оценка результатов проведённого хирургического, консервативного или лазерного лечения глаз;
  • резкое ухудшение зрения, боль в глазах и появление мушек, мелькающих точек перед ними;
  • близорукость.

Офтальмологи рекомендуют диагностическую манипуляцию с трёхзеркальной линзой следующим категориям лиц:

  • пациентам преклонного возраста;
  • спортсменам, которые занимаются видами спорта, сопряжёнными с частыми ударами и травмами;
  • женщинам, которые готовятся к рождению ребёнка;
  • пациентам, которые недавно травмировали ткани глаза.
Что такое линза Гольдмана, как проходит обследование

У перечисленных выше лиц есть риск отслойки сетчатки. Своевременное диагностирование патологии помогает сохранить зрительную функцию.

Здоровым людям в возрасте до 40 лет рекомендуется проходить офтальмологическое исследование с трёхзеркальной линзой раз в 2–4 года. В возрасте от 40 до 54 лет – чаще, раз в 1–3 года. В дальнейшем такая манипуляция рекомендуется раз в 6–12 месяцев.

Линзу Гольдмана используют при проведении лазерной коагуляции: она направляет лазерный луч в зону поражения и предотвращает отслойки сетчатки, что чревато полной потерей зрения.

Жизненных противопоказаний к проведению манипуляции с линзой Гольдмана нет. Исключение – пациенты с нестабильным психическим состоянием, светобоязнью, ограниченной подвижностью глаз.

Плюсы и минусы

К преимуществам диагностического осмотра органов зрения с использованием линзы Гольдмана относят следующее:

  • возможность выявить патологии зрительного аппарата на раннем этапе развития и начать своевременное лечение;
  • обеспечение полного изучения органа зрения, включая дальние уголки;
  • получение достоверного диагностического результата;
  • отсутствие необходимости в подготовке к мероприятию.

Минусы манипуляции:

  • контактирование линзы с оболочками глаза, что может стать причиной инфицирования в случае некачественной дезинфекции прибора;
  • невозможность изучить состояние части глазного дна, которая находится между сосудистыми аркадами и средней периферией.

Высокая результативность этого прибора подтверждается специалистами-офтальмологами.

Результаты

Осмотр задней части и сетчатки глаз с трёхзеркальной линзой позволяет выявить такие отклонения, как:

  • отделение сетчатой оболочки от подлежащих тканей (отслойка). Это происходит чаще всего в результате её перфорации, разрыва. Состояние требует немедленного вмешательства, чтобы сохранить зрительную функцию пациента;
  • возрастная макулодистрофия, дегенеративная патология, которая затрагивает центральную часть сетчатки. При таком заболевании происходит потеря центрального зрения;
  • диабетическая ретинопатия, одно из осложнений сахарного диабета. Патология вызывает отслойку сетчатки, развитие глаукомы. При отсутствии лечения приводит к слепоте;
  • макулярный разрыв (разрыв слоёв сетчатой оболочки в центральной части).

Исследование с линзой Гольдмана даёт возможность вовремя выявить опасные патологии задней части зрительного аппарата и сетчатки, которые при отсутствии лечения становятся причиной слепоты. Прибор даёт возможность получить полную картину состояния органа зрения.

Лечение

Консервативные (прием медикаментов, аппаратная методика, гимнастика) и оперативные методы терапии подбираются для больного на основе данных, полученных при диагностике. Диск зрительного нерва может претерпевать патологические изменения из-за глаукомы, отека, тромбоза центральной вены сетчатки, нейропатии ДЗН и пр.

Лечение

Таким образом, экскавация ДЗН не во всех случаях является патологическим проявлением. Грамотная оценка клинической картины производится посредством офтальмоскопии (различных ее методик). При обнаружении соответствующих заболеваний терапевтические мероприятия направлены на устранение основного недуга.

Частые вопросы

Когда зрение приходит в норму после закапывания мидриатиков при офтальмоскопии? Все симптомы, связанные с закапыванием мидриатиков (нечеткость зрения, светобоязнь) проходят самостоятельно спустя 3-4 часа. Поэтому при планировании визита к окулисту позаботьтесь, чтобы после него вам не нужна была активная зрительная работа.

Зачем при гипертонии направляют на осмотр глазного дна? Дело в том, что сосуды глазного дна одними из первых реагируют на изменение системного артериального давления. При офтальмоскопии врач может увидеть характерную картину для гипертензии. Иногда именно при офтальмологическом осмотре выявляют гипертонию на начальной стадии или бессимптомный вариант течения болезни. Также офтальмоскопия помогает установить стадию гипертонической болезни.

Какой врач назначает данное обследование? Офтальмоскопия чаще всего проходят по направлению офтальмолога. Также данную диагностическую процедуру часто назначают терапевты, педиатры, семейные врачи, кардиологи, неврологи и эндокринологи. То есть те специалисты, которым необходимо подтверждение определенного заболевания с помощью осмотра глазного дна или своевременная диагностика осложнений основного недуга.