Блокада левой ножки пучка Гиса: виды, причины, симптомы, лечение

Разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) является редким, но летальным осложнением инфаркта миокарда (ИМ). Событие наступает через 2-8 дней после инфаркта и часто провоцирует кардиогенный шок. Дифференциальный диагноз постинфарктного кардиогенного шока должен исключать свободный разрыв стенки желудочка и разрыв папиллярных мышц.

Глава Что такое гемодинамически значимое» поражение?

Поражение сосуда может быть минимальным и не вызывать очевидных нарушений кровотока. В этом случае говорят о гемодинамически незначимом поражении.

Гемодинамически значимое поражение сопровождается очевидным изменением важных характеристик кровотока – скорости и организованности потока.

Понятие гемодинамической значимости применимо к любым поражениям сосудов и к любым сосудам, но используется, как правило, по отношению к артериальным стенозам. Гемодинамическая значимость – принципиальное понятие, существенно влияющее на стратегию и тактику лечения и судьбу пациента.

Локальная гемодинамическая значимость, как уже отмечалось, характеризуется очевидным возрастанием или снижением скорости кровотока и дезорганизацией потока крови в зоне поражения.

Для артериальных стенозов принято считать, что стенозы до 50% по диаметру, как правило, гемодинамически не значимые, а стенозы более 50%, как правило, гемодинамически значимые.

Однако следует учитывать, что отсутствие очевидных нарушений гемодинамики не является абсолютным критерием гемодинамической незначимости поражения.

Региональная гемодинамическая значимость. Атеросклеротический стеноз и другие поражения артерий, кровоснабжающих регион, отражаются в зависимых от этих поражений, расстройствах региональной гемодинамики.

Наиболее частым проявлением региональной гемодинамической значимости является асимметрия кровотока, например, по средним мозговым артериям приодностороннем стенозе внутренней сонной артерии.

Важным количественным критерием гемодинамической значимости поражения артерий нижних конечностей является величина лодыжечного артериального давления по сравнению с артериальным давлением, измеренным на предплечье. Подробно региональные проявления поражения артерий и вен изложены в главах, посвященных соответствующим регионам.

Важнейшие факторы, определяющие гемодинамическую значимость стеноза. 1. Площадь (диаметр) остаточного просвета. Главным фактором, предопределяющим гемодинамические проявления стеноза, является степень стено-зирования.

На протяжении стеноза и в постстенотическои области возникают энергетические потери за счет действия силы трения, ускорения крови в стенозе и нарушения однонаправленности потока. Потери энергии в стенотическои части сосуда обратно пропорциональны четвертой степени радиуса.

Например, при стенозе сосуда 75% по диаметру сопротивление потоку в 81 раз больше, чем в нестенозированном сегменте.

2. Протяженность стеноза. Потери энергии прямо пропорциональны протяженности стенозированного участка. Выраженность расстройств региональной гемодинамики при протяженности стеноза 10 и 20 мм будет различной.

3. Неровность поверхности. Степень энергетических потерь существенно зависит от конфигурации стеноза. При “резком” обрыве стенозированного участка или “изъеденности” контура потери энергии больше, чем в случае его “плавности”.

4. Сочетанное поражение сосудов. Региональная гемодинамическая значимость стеноза возрастает в условиях сочетанного поражения сосудов. Сочетанное поражение симметричных артерий или параллельно залегающих артерий ухудшает условия коллатерального кровоснабжения. Эшелонированный стеноз, создающий несколько блоков на протяжении артерии, существенно ограничивает объемный кровоток в ней.

5. Величина системного артериального давления.

Очевидно, что на скорость кровотока в зоне стеноза влияет градиент давления между пре- и постстенотическим участками артерии, который, с одной стороны, зависит от силы сердечных сокращений, с другой – от величины периферического сопротивления.

Интегративным показателем работы сердца и периферического сопротивления является системное артериальное давление. Кратковременное повышение системного АД приводит к существенному изменению гемодинамики в зоне стеноза в виде увеличения линейной скорости кровотока и сосудистого сопротивления.

– Также рекомендуем “Ультразвук. Характеристика и параметры ультразвука”

Оглавление темы “Норма и патология сосудов”: 1. Сосудистый тонус. Контроль тонуса сосудов 2. Гуморально-гормональная регуляция тонуса сосудов. Нейрогенная регуляция сосудов 3. Признаки изменения сосудистой резистентности. Упругость и эластичность сосудов 4. Пульсативность артерий. Винтовое движение крови 5. Доказательство винтового движения крови. Импульсно-волновая допплерография кровотока 6. Типовые нарушения регионального кровообращения. Артериальная гиперемия 7. Коллатеральный кровоток. Местные нарушения кровообращения 8. Гемодинамическая значимость сосудистых поражений. Факторы влияющие на значимость нарушений кровотока 9. Ультразвук. Характеристика и параметры ультразвука 10. Физические параметры ультразвука. Диагностический ультразвук

Глава Что такое гемодинамически значимое» поражение?
Глава Что такое гемодинамически значимое» поражение?
Глава Что такое гемодинамически значимое» поражение?
Глава Что такое гемодинамически значимое» поражение?

Что такое пучок Гиса?

Сокращения миокарда осуществляются за счет проводящей системы сердца. Это совокупность особых кардиомиоцитов, в которых возникает возбуждение, и волокон, по которым импульсы проводятся ко всем структурам сердца.

Первая волна возбуждения, задающая основной ритм сердца, генерируется синусовым узлом, расположенным в верхушке правого предсердия. Импульс проходит по миокарду предсердий, заставляя его сокращаться, а также по трем межузловым трактам к атриовентрикулярному узлу. Он локализован в межпредсердной перегородке и отвечает за распространение возбуждения по желудочкам. Электрический импульс из АВ-узла достигает миокарда по волокнам пучка Гиса. Его ствол распадается в самом начале межжелудочковой перегородки на две ножки – правую и левую, отходящие к соответствующим отделам желудочкового миокарда. Левая ножка в толще сердечные мышцы разделяется на переднюю и заднюю ветви. Оканчивается пучок Гиса многочисленными разветвлениями – волокнами Пуркинье, которые пронизывают мышечную стенку желудочков.

Что такое пучок Гиса?

Таким образом, пучок Гиса – это фрагмент проводящей системы сердца, отвечающий за распространение электрического импульса и сокращение желудочков. Нарушение проводимости по его стволу или отдельным ветвям называется блокадой. В Международной классификации болезней десятого пересмотра БЛНПГ находятся в разделе I44 (код по МКБ-10 I44.4 – I44.7)

Читайте также:  Статистика заболевания сахарным диабетом в РФ и в мире

Лечение

Фармакологическая терапия

Начать фармакологическую терапию в попытке обеспечить гемодинамическую стабильность больного. Задача состоит в том, чтобы уменьшить постнагрузку на сердце и увеличить сердечный выброс вперед.

Вазодилататоры можно использовать для уменьшения шунтирования крови слева направо, связанного с механическим дефектом, и, следовательно, для увеличения сердечного выброса. Введение нитроглицерина внутривенно может быть использовано в качестве вазодилататора и может обеспечить улучшение кровотока миокарда у лиц с тяжелой ишемической болезнью сердца.

При отдельном применении, инотропные агенты могут увеличить сердечный выброс; однако, без изменений в соотношении легочного и системного кровотока (отношение Qp-к-Qs), они заметно увеличивают работу левого желудочка и потребление кислорода миокардом. Глубокий уровень кардиогенного шока у некоторых больных препятствует лечению вазодилататорами, что часто требует поддержки вазопрессоров.

Вазопрессоры заметно повышают работу левого желудочка и потребление кислорода миокардом. Кроме того, они увеличивают системную постнагрузку и дополнительно увеличивают отношение Qp к Qs, тем самым понижая сердечный выброс и значительно увеличивая потребление кислорода миокардом.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация обеспечивает наиболее важные средства временной гемодинамической поддержки. Внутриаортальная баллонная контрпульсация уменьшает постнагрузку левого желудочка, таким образом увеличивая системный сердечный выброс и уменьшая отношение  легочного и системного кровотока.

Хирургическая терапия

Показания и противопоказания

Ввиду плохого прогноза для больных, получающих медицинское лечение, диагноз постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки сам по себе является показанием для назначения операции. В настоящее время большинство хирургов  согласны с тем, что ранняя операция эффективна для минимизации риска смертности и заболеваемости. Успех хирургического лечения зависит от быстрой медицинской стабилизации пациента и профилактики кардиогенного шока.

Установлена ​​относительная безопасность ремонта через 2-3 недели и более после перфорации. Поскольку края дефекта стали более прочными и фиброзными, ремонт становится более безопасным и легко осуществимым. Успешный клинический результат связан с адекватностью закрытия МЖП; поэтому, если возможно, ищите множественные дефекты как до операции, так и во время операции.

Первоначально отсрочить восстановление следует только тогда, когда больной находится в гемодинамически стабильном состоянии, но должна быть высокая степень уверенности в том, что больной действительно стабилен. У таких больных может внезапно ухудшиться состояние и произойти летальный исход. Критерии задержки хирургического лечения включают в себя следующее:

  • Адекватный сердечный выброс
  • Нет признаков кардиогенного шока
  • Отсутствие признаков и симптомов застойной сердечной недостаточности (ЗСН) или минимальное использование прессорных агентов для контроля начальных симптомов
  • Отсутствие задержки жидкости
  • Хорошая почечная функция

Естественная история болезни такова, что немногие пациенты присутствуют с этими признаками и симптомами. У большинства больных разрыв межжелудочковой перегородки после инфаркта быстро приводит к ухудшению гемодинамического состояния, с кардиогенным шоком, выраженными и трудноизлечимыми симптомами ХСН и задержкой жидкости. Срочная операция обычно необходима. Высокий хирургический риск раннего восстановления принят из-за еще более высокого риска смерти без операции при таких обстоятельствах.

В отдельных случаях происходит задержка в постановке диагноза и назначении оперативного вмешательства. Хотя большинство пациентов с постинфарктным разрывом МЖП нуждаются в неотложной хирургии, случайный пациент из-за задержки в постановке диагноза или направления может находиться в состоянии полиорганной недостаточности и не может быть кандидатом на операцию. Шансы такого больного пережить операцию минимальны; в этих обстоятельствах поддерживающая медицинская терапия может быть адекватной. Больные, которые находятся в коме и имеют кардиогенный шок, имеют особенно плохой прогноз после операции, и хирургию лучше избегать в таких обстоятельствах.

Экг признаки инфаркта миокарда с окклюзирующим тромбозом коронарной артерии

Инфаркт миокарда (ИМ) — остро возникший очаговый некроз сердечной мышцы вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Более чем в 95% случаев в основе ИМ лежит атеросклероз коронарных артерий, осложнённый тромбозом или продолжительным спазмом в зоне атеросклеротической бляшки.

Экг признаки инфаркта миокарда с окклюзирующим тромбозом коронарной артерии
Экг признаки инфаркта миокарда с окклюзирующим тромбозом коронарной артерии

Частота — 600:100 000. Преобладающий возраст — старше 40 лет. Преобладающий пол: 40-70 лет — чаще мужчины, старше 70 лет -мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Экг признаки инфаркта миокарда с окклюзирующим тромбозом коронарной артерии
Экг признаки инфаркта миокарда с окклюзирующим тромбозом коронарной артерии

Основные причины тромбозов сердца

    Установка венозного катетера. Пациентам, находящимся на длительном лечении в стационаре, часто устанавливают катетер в подключичную вену.
Основные причины тромбозов сердца
Основные причины тромбозов сердца
Основные причины тромбозов сердца

В идеале диаметр катетера должен быть меньше диаметра сосуда, чтобы кровоток сохранялся. Однако, при несоответствии диаметров катетера и вены, происходит нарушение оттока венозной крови от верхней конечности. В результате в вене застаивается кровь и сгущается.

Основные причины тромбозов сердца
Основные причины тромбозов сердца
Основные причины тромбозов сердца

При удалении катетера, нормализуется циркуляция крови и сформировавшийся тромб по верхней полой вене попадает в правое предсердие.Ревмокардит — одно из проявлений ревматизма (системное заболевание соединительной ткани), сопровождается поражением разных слоев сердечной мышцы и клапанного аппарата.

Основные причины тромбозов сердца
Основные причины тромбозов сердца
Основные причины тромбозов сердца

При поражении сердечной мышцы происходит замещение миоцитов на соединительную ткань (кардиосклероз), что непосредственно приводит к нарушению ритма.

Основные причины тромбозов сердца
Основные причины тромбозов сердца
Основные причины тромбозов сердца

Поражение клапанов характеризуется образованием на их створках вегетаций (разрастание соединительной ткани). К вегетациям приклеиваются клетки крови, и формируются тромбы.Протезы клапанов приводят к нарушению тромборезистентности эндокарда и к формированию турбулентных потоков крови через протез.

Основные причины тромбозов сердца
Основные причины тромбозов сердца
Основные причины тромбозов сердца

Синтетический клапан вызывает активность иммунной системы, что приводит к «налипанию» тромбоцитов к створкам. А нарушенный ток крови лишь усугубляет ситуацию и может привести к отрыву тромба.Аневризма — это расслоение сердечной стенки с формированием межмышечного кармана, в котором собирается и застаивается кровь. Впоследствии кровь, находящаяся в аневризме сгущается и образуется тромб.

Основные причины тромбозов сердца
Основные причины тромбозов сердца
Основные причины тромбозов сердца

Избыточная физическая нагрузка или нервное напряжение приводят к учащению и усилению сердечной деятельности. В итоге сгусток выталкивается из аневризматического кармана и попадает в системный кровоток.

Основные причины тромбозов сердца
Основные причины тромбозов сердца
Основные причины тромбозов сердца
  • Мерцательная аритмия — это заболевание сопровождающееся нарушением сердечного ритма. Предсердия сокращаются неправильно и не проталкивают кровь в желудочки. В результате полнокровия, формируются сгустки в ушках предсердий (чаще всего поражается ушко левого предсердия).
  • Основные причины тромбозов сердца
    Основные причины тромбозов сердца
    Основные причины тромбозов сердца

    Тромб в коронарной артерии

    › Медицина

    Читайте также:  Жизнь после радиочастотной катетерной аблации (РЧА)

    Сердце расположено в окружении трех основных коронарных артерий, которые снабжают его кровью и кислородом.

    Если в одной из этих артерий образуется тромб (сгусток крови), кровоснабжение этой области сердечной мышцы замедляется, а позднее блокируется. Такое состояние называют сердечным приступом или коронарным тромбозом, который вызывает инфаркт миокарда.

    Однако коронарный тромбоз может представлять собой и следствие инфаркта миокарда, это заболевание нередко приводит к повторному инфаркту.

    Если тромб не растворить при помощи необходимых лекарств или хирургических процедур, участки сердечной мышцы (миокарда) не получают необходимое количество кислорода, следовательно, начинается некроз тканей. Целью лечения как инфаркта миокарда, так и его осложнений, является максимальное сохранение тканей миокарда и минимизация некротических поражений.

    Как образуется тромбоз коронарных артерий. Причины коронарного тромбоза и факторы риска

    Рисунок 1. Коронарный тромбоз

    Холестериновые отложения накапливаются на стенках артерий и сосудов, сначала в виде бляшек — небольших белых пятен округлой формы, а позднее в виде плотного белого жирового налета с кальциевыми вкраплениями. Эти бляшки и холестериновый слой с возрастом лишь утолщаются и уплотняются, особенно если человек не хочет вносить изменений в свой рацион и режим питания.

    В пожилом возрасте риск инсультов и инфарктов значительно возрастает, в первую очередь из-за растяжения стенок сосудов и высокой вероятности отсоединения бляшки или тромба. Химические вещества, выбрасываемые в кровь, направлены прежде всего на процесс заживления и восстановления сосудов, однако под воздействием этих веществ кровеносный сосуд становится липким.

    В конце концов сужение коронарной артерии вызывает блокирование кровеносных сосудов, передающих кровь к сердцу, особенно в результате спазмов, вызванных стрессами, перепадами давления. В некоторых случаях тромбы полностью блокируют приток крови к сердечной мышце, вызывая сердечный приступ.

    Если блокируется кровеносный сосуд в мозгу, возникает ишемический инсульт. Предпосылками к нему являются такие симптомы: артериальная гипертензия, геморрагический инсульт.

    Причины коронарного тромбоза и факторы риска

    Основной причиной коронарного тромбоза является атеросклероз. Это заболевание выражается в накоплении холестериновых (жировых) и кальциевых бляшек на стенках артерий.

    С течением времени артерии становятся более узкими и твердыми, их эластичность понижается, а кровь проходит сквозь них медленнее. Жировые бляшки могут вызвать разрыв артерий, в результате чего кровь сворачивается около места разрыва.

    Если кровь не может пройти в месте образования тромба, начинается отмирание тканей. Разрыв атеросклеротической бляшки является наиболее распространенной причиной сердечного приступа.

    Дополнительными факторами риска являются следующие состояния и привычки:

    • курение;
    • дефицит физических упражнений;
    • большой избыточный вес;
    • стрессовые ситуации (хронические);
    • семейная история атеросклероза;
    • высокий уровень холестерина;
    • высокое кровяное давление;
    • диабет 1 или 2 типа.

    Виды тромбозов сердца (желудочка, предсердия, ушка предсердия)

    Тромбоз желудочка

    Тромбоз левого желудочка — наиболее часто встречающийся вид тромбоза в левой стороне сердца. Является частным осложнением острого инфаркта миокарда, как правило, тромб прикрепляется к стенке желудочка.

    При его образовании многократно возрастает риск сердечной эмболии, при которой тромб, отрываясь от стенок желудочка, проходит в кровоток и блокирует кровеносный сосуд.

    Эта блокировка приводит к некрозу сердечных тканей или инсульту.

    Тромбоз предсердия и ушка предсердия

    Симптомы тромбоза коронарных артерий

    Признаком того, что атеросклероз распространился на область коронарных артерий, является стенокардия, болевые ощущения в груди. Некоторые пациенты могут не иметь никаких симптомов до тех пор, пока не произойдет разрыв артерии бляшкой. После чего появляются такие симптомы:

    • острая боль в груди, в особенности в левой части грудной клетки, эта боль распространяется вниз на левую руку, живот;
    • боль может отзываться «эхом» в челюсти, ухе, желудке или правой руке;
    • стягивающее ощущение вокруг горла;
    • затрудненное дыхание;
    • обмороки, головокружения, сопровождаемые головной болью.
    Читайте также:  Диета (питание) при ишемической болезни сердца (ИБС)

    Лечение коронарного тромбоза

    Основным средством экстренной помощи при тромбозе любого типа является аспирин. В количестве 300 мг аспирин дается пациенту сразу по прибытии в больницу. Этот препарат предотвращает слипание тромбоцитов вокруг тромба, блокирующего артерии. Схема лечения определяется в зависимости от участка, заблокированного тромбом.

    Огибающая артерия

    Огибающая ветвь левой коронарной артерии располагается в левой части венечной борозды и в 38% случаев дает первой ветвью артерию синусно-предсердного узла, а далее артерию тупого края (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB), обычно от одной до трех. Эти принципиально важные артерии питают свободную стенку левого желудочка.

    В случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, огибающая ветвь постепенно истончается, отдавая ветви к левому желудочку. При относительно редком левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю межжелудочковую ветвь. При еще более редком, так называемом смешанном типе имеются две задних желудочковых ветви правой венечной и от огибающей артерий.

    Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка. 

    Огибающая ветвь левой коронарной артерии располагается в левой части венечной борозды и в 38% случаев дает первой ветвью артерию синусно-предсердного узла, а далее артерию тупого края (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB), обычно от одной до трех. Эти принципиально важные артерии питают свободную стенку левого желудочка.

    В случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, огибающая ветвь постепенно истончается, отдавая ветви к левому желудочку. При относительно редком левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю межжелудочковую ветвь. При еще более редком, так называемом смешанном типе имеются две задних желудочковых ветви правой венечной и от огибающей артерий.

    Левая огибающая артерия образует важные предсердные ветви, к которым относятся левая предсердная огибающая артерия (left atrial circumflex artery, LAC) и большая анастомозирующая артерия левой венечной артерии васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

    Полезное видео

    Тяжелым осложнением считается аневризма сердца после инфаркта. Прогноз существенно улучшается после операции. Иногда лечение проводится медикаментозно. Сколько живут с постинфарктной аневризмой?

    Если заметить первые признаки тромба, можно предотвратить катастрофу. Какие симптомы, если тромб в руке, ноге, голове, сердце? Какие признаки образования, оторвавшегося?

    Крайне опасный флотирующий тромб отличается тем, что не примыкает к стенке, а свободно плывет по венам нижней полой вены, в сердце. Для лечения может быть применена реканализация.

    Образование сгустка в крови — явление не такое уж редкое. Однако он может спровоцировать тромбоз сосудов головного мозга или эмболию мозговых артерий. Какие признаки существуют? Как выявить тромбоз мозговых сосудов, мозговую эмболию?

    Зачастую тромбоз глубоких вен несет серьезную угрозу жизни. Острый тромбоз требует немедленного лечения. Симптомы на нижних конечностях, особенно голени, могут диагностироваться не сразу. Операция требуется также не всегда.

    Полезное видео

    Из-за ряда заболеваний, даже из-за сутулости может развиться подключичный тромбоз. Причины его появления в артерии, вене очень разнообразны. Симптомы проявляются посинением, болью. Острая форма требует незамедлительного лечения.

    Опасный для жизни тромбоз почечной артерии сложно поддается лечению. Причины его появления — пороки клапанов, удар в живот, установка стента и прочие. Симптомы схожи с острой почечной коликой.

    Возникает тромбоз синуса головного мозга из-за недолеченных инфекционных заболеваний. Он может быть сагиттальным, поперечным, венозным. Симптомы помогут начать своевременно лечение, чтобы максимально сократить негативные последствия.

    Возникает посттравматический тромбоз при отсутствии адекватного лечения. Острая форма поражения глубоких сосудов нижних конечностей опасна отрывом тромба. Чем раньше выявлен сгусток, тем выше шансы на успех в лечении.

    Симптомы и стадии тромбоза бедренной артерии

    К тексту есть комментарии вы можете их прочитать

    При развитии тромбоза артерии бедра у пациента появляются жалобы на боль в бедре голени и стопах тянущего характера, которая усиливается во время ходьбы. При пальпации пульсация на подкожной артерии значительно снижена или полностью отсутствует. Нижние конечности сильно отекают, становятся бледными и синюшными. На ощупь кожные покровы холодные и влажные. Иногда появляется мелкая сеть кровоподтеков в виде красных паутинообразных сосудов. Выраженность симптоматики зависит от степени тяжести тромбоза бедренной артерии.

    Выделяют такие стадии развития патологии:

    • Белая флегмазия. Характеризуется бледностью кожных покровов, снижением пульсации на подкожной бедренной артерии и сильным болевым синдромом.
    • Некротизация тканей. Возникает в результате прекращения кровотока и полной ишемии мягких тканей ноги с последующим гангренозным воспалением.

    Источники

    • -konechnostej/ven-nog/
    • -bedrennyy-venoznyy-tromboz/
    • -bedrennoj-arterii
    • -sosudov/tromboz/
    • -i-tromboflebit/lechenie-trombozov/
    • -sosudov/tromboz/
    • -bedrennaya-anevrizma-i-tromboz-tromboemboliya-bedrennoy-arterii